| Главная » Статьи » Мои статьи |
Заболевания жёлчного пузыря
| Дискинезия жёлчно-выводящих путей (ДЖВП) Определение Дискинезия жёлчно-выводящих путей (ДЖВП) – состояние, при котором нарушается моторика жёлчного пузыря и жёлчных протоков, что приводит к неправильному поступлению жёлчи в 12-перстную кишку. Дискинезия желчевыводящих путей является одним из самых распространенных расстройств. Этиология Среди факторов, способствующих развитию ДЖВП особо выделяются следующие: - наследственная предрасположенность; - наличие вегето-сосудистой дистонии; - перенесенный вирусный гепатит; - неврозы; - пищевые аллергии, атопический дерматит; - дисбактериоз; - воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта; - хронические очаги инфекционных заболеваний дыхательных путей; - эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет) - гельминтоз (чаще всего - лямблиоз). Патогенез Симпатикотония или ваготония, возникающая в результате неврозов, диэнцефальных расстройств или конституциональных особенностей функционирования вегетативной нервной системы, приводит к стойкой гипотонии или гипертонии желчевыводящих путей и развитию соответствующей формы дискинезии. Кроме того, дистония вегетативной нервной системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет нарушения моторики. Гормональная недостаточность при различных заболеваниях (заболеваниях щитовидной железы, надпочечников, яичников), приводит к гипотонии желчевыводящих путей. Заболевания двенадцатиперстной кишки, желудка и тонкой кишки приводят к нарушению моторики желчевыводящих путей из=за нарушения выработки гормонов. В случае органических причин жалобы обусловлены поражением самих жёлчных путей, а при функциональных дискинезиях — нарушением регуляции со стороны нервной системы. Частой причиной ДЖВП у детей является наличие врождённого дефекта жёлчного пузыря, например, его перегиб или наличие перетяжки. Жалобы Типичные жалобы: тяжесть или боль в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правое плечо, под правую лопатку. Нередко беспокоят тошнота, запоры, диспепсия, горечь во рту. Однако, если для гипермоторной дискенезии характерны сильные боли, обусловленные резким сокращением жёлчного пузыря, то для гипомоторной дискинезии более характерны тяжесть в правом подреберьи, тошнота, возникающая из-за перерастяжения жёлчного пузыря, запоры, из-за недостаточного поступления жёлчи в кишечник. Если наблюдается смена гипомоторной и гипермоторной дискинезии жёлчного пузыря, то запор сменяется послаблением. Горечь во рту наблюдается, когда кроме ДЖВП наблюдается дискинезия желудка. Дуоденогастральный рефлюкс забрасывает жёлчь в желудок, а гастроэзофагальный рефлюкс помогает ей попасть в рот. В детском возрасте ДЖВП нередко становится причиной дисбактериоза, к которому могут присоединиться аллергические реакции, в частности, такое заболевание как атопический дерматит и другие кожные проявления. Помимо основных симптомов при дискинезии желчевыводящих путей часто наблюдаются симптомы невроза: раздражительность, плаксивость, повышенная утомляемость, нарушения сна, резкие перемены настроения, сердцебиение, потливость. Это связано с тем, что ДЖВП может быть следствием невроза, острой или хронической психотравмирующей ситуации. Дискинезия желчевыводящих путей у взрослых способствует развитию желчнокаменной болезни, хронического панкреатита (рисунок, где видна связь пузыря с поджелудочной железой). Диагностика Инструментальные методы исследования позволяют оценить моторику желчевыводящих путей и определить характер дискинезии: холецистография. Роль медсестры в проведении дополнительных методов исследования – объяснить, как правильно подготовиться к исследованию. Дуоденальное зондирование позволяет выяснить, не присоединилось ли к ДЖВП воспаление, а также может выявить наличие лямблий, вызывавших воспалительный процесс. Медсестра предупреждает, что исследование проводится натощак и выполняет его. Затем относит полученные порции желчи в лабораторию для исследования. Чтобы найти источник ДЖВП необходимо обследовать не только жёлчный пузырь, но и другие органы пищеварения. При отсутствии нарушений, обследуют вегетативную нервную систему и консультируют пациента с психотерапевтом. Диетотерапия При любых формах дискинезий показано частое дробное питание 5-6 раз в день, назначают стол диету № 5. Всем больным с ДЖВП следует исключить мороженое, чипсы, газированные напитки, особенно холодные. От холодного, газированного может произойти спазм желчных путей, провоцирующий приступ боли. Исключаются: все бульоны (мясные, куриные, грибные, рыбные); жареные, жирные и острые блюда; тугоплавкие жиры (свиной, бараний, утиный, гусиный); копчености и соленья; орехи, грибы, горох, бобовые, черный хлеб (из-за содержащейся в них грубой клетчатки); "острые" овощи - репа, редька, лук, чеснок, редис; из круп - пшено (оно имеет плотные клеточные оболочки, которые плохо перевариваются); свежая выпечка, кофе, какао, шоколад (переваривание этих продуктов заставляет слишком напрягаться ферментные системы); жевательная резинка. При гиперкинетической форме ограничивают продукты, стимулирующие желчеотделение (жирное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, пряности, грибы, бульоны, копчёности). При гипокинетической форме в рацион включают овощи, фрукты, сливочное масло, сливки, сметану, яйца. При дискинезии желчных путей у детей часто встречается аллергия, особенно на молоко и молочные продукты. Организм ребенка не переносит либо белки коровьего молока, либо молочный сахар - лактозу. Молоко в таких случаях из рациона исключают. Для детей до трех лет как заменители хороши безлактозные смеси с соей. Лекарственная терапия Нарушения моторики жёлчного пузыря всегда носят вторичный характер. В связи с этим коррекция начинается с установления причины и её устранения — лечение основного заболевания желудочно-кишечного тракта, коррекция вегетативного статуса и т. д. Из препаратов назначают желчегонные средства — холеретики и холекинетики, а также холеспазмолитики. При гипомоторной дискинезии назначают ферментные препараты. В ряде случаев назначают нейротропные средства, физиотерапевтические методы лечения, лечебную гимнастику. Профилактика Причины возникновения дискинезии желчевыводящих путей в каждом случае неоднозначны. ДЖВП может быть результатом отрицательных пищевых привычек, которые формируются в детстве и юности. Целесообразно улучшение состояния нервной системы, восстановление баланса симпатической и парасимпатической нервных систем, регулярное очищение печени и желчевыводящих путей от застоя жёлчи, частое дробное питание, гимнастика по системе йогов. Литература 1. Мехтиев С. Н., Мехтиева О.А. Алгоритм ведения пациентов с функциональными расстройствами билиарного тракта// Лечащий Врач. – 2013.-№ 4. -C. 52. 2. Дискинезия жёлчевыводящих путей.// Реферат 2009// Название сайта: http://www.rmj.ru/articles_9053.htm 3. Дискинезии желчевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. // Презентация 2013// Название сайта: http://rpp.nashaucheba.ru/docs/index-54178.html 5.2. Острый холецистит Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки. Классификация 1.Катаральный холецистит. Его симптомы — интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. 2.Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110—120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника; при дыхании правая половина передней брюшной стенки отстает от левой, защитно напряжена в правом подреберье при пальпации; кишечные шумы ослаблены. 3.Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. Этиология Воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи. Симптомы Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку; тошнота и повторная рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожного покрова. Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока. В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. Консервативное лечение Проведение консервативной терапии в полном объеме и в ранние сроки заболевания обычно позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и устранить тем самым необходимость срочного оперативного вмешательства, а при большом сроке заболевания – подготовить больного к операции. Консервативная терапия, основанная на патогенетических принципах, включает в себя комплекс лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение оттока желчи в кишечник, нормализацию нарушенных процессов метаболизма и восстановление нормальной деятельности друг систем организма. В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать: 1) голод в течение 2-3 дней; 2) применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; 3) промывание желудка при сохранении тошноты и рвоты; 4) назначение в инъекциях спазмолитиков (атропин, платифиллин, но-шпа, или папаверин) 3 раза в день. Назначение обезболивающих препаратов при остром холецистите считается недопустимым, так как снятие болей нередко сглаживает картину заболевания и приводит к просмотру момента прободения желчного пузыря. По показаниям проводится хирургическое лечение. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную н коррекцию нарушенных метаболических процессов и принять меры по профилактике послеоперационных осложнений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, включающая введение соленых и белковых растворов, 5 и 10 % растворов глюкозы, панангина, кокарбоксилазы, витаминов группы В и витамина С. Для улучшения реологического состояния крови и микроциркуляции в жизненноважных органах (печень, почки) назначают введение реополиглюкина (400 мл) и компламина (300-600 мг), гемодеза. При тенденции к олигурии которая бывает связана с функциональной недостаточностью почек, необходимо своевременно стимулировать диуреза введением лазикса или маннитола. В целях улучшения функции печени вводят сирепар или эссенциале. Инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней; по мере улучшения состояния больного и исчезновения интоксикации объем вводимой парентерально жидкости сокращают. Профилактика нагноительных процессов в брюшной полости и операционной ране проводится в ходе самой операции и в послеоперационном периоде. Важнейшими мероприятиями этого плана являются промывание подпеченочного пространства растворами антисептиков (хлоргексидин) и назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампиокс, канамицин, цепорин, гентамицин, мономицин и др.). У лиц пожилого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой целью важно с первых суток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. Необходимо следить за состоянием системы гемостаза; при выявлении резкого гиперкоагуляционного сдвига, близкого к тромботическому состоянию, назначают антикоагулянтную терапию (гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно под контролем тромбоэластограммы). Проведение в пред- и послеоперационном периодах полноценной коррекции нарушенных систем гомеостаза и подавление антибиотиками воспалительного процесса в брюшной полости играют важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите. Литература 1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей// Руководство для врачей. 2–е изд./ перераб. и доп. М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 880 с. 2. Воротынцев А. С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. // Гастроэнтерология. Коллоквиум. // Лечащий врач. #02/2012// Название сайта: http://www.lvrach.ru/2012/02/15435350/ Жёлчнокаменная болезнь (Холелитиаз) Определение Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже в желчевыводящих протоках. Распространённость Заболевание встречается у каждого десятого жителя. Частота заболевания удваивается каждые 10 лет в среднем в 2 раза. У женщин холелитиаз встречается чаще, чем у мужчин. Этиология Холелитиаз является многофакторным заболеванием. Часть из них поддаются коррекции. Одной из причин развития заболевания является нарушение опорожнения жёлчного пузыря. Во время беременности шанс развития заболевания повышается. Другим фактором является врождённый перегиб жёлчного пузыря. К общим факторам, способствующим развитию желчнокаменной болезни, можно отнести аллергию, вызывающую отек и воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, повышенное отделение слизи и нарушение коллоидной стабильности желчи. Одним из факторов, способствующих развитию желчнокаменной болезни, являются также нарушения водно-солевого обмена, высокая частота тканевого ацидоза и снижение употребления жидкости. Преимущественное употребление продуктов питания, вызывающих ацидоз. Подтверждением этого служит высокая частота сочетания желчнокаменной болезни с мочевыми диатезами, мочекаменной болезнью, подагрой. Малоподвижный образ жизни, особенно сочетающийся с ожирением, затрудняет опорожнение пузыря и способствует образованию камней. Ведущее значение в этиологии холелитиаза имеет работа печени. Снижение синтеза желчных кислот в гепатоцитах приводит к тому, что холестерин выводится в неизмененном виде, что вызывает образование так называемой литогенной, т.е. предрасположенной к камнеобразованию, желчи. Длительные регулярные пищевые паузы также способствуют холелитиазу. Например, страдающие ожирением, отказывающиеся принимать пищу с 19 часов до утра, рискуют получить ЖБ. За столь длительный период происходит сгущение желчи, т.к. отсутствие приёма пищи приводит в отсутствию оттока жёлчи из пузыря. Капни бывают разными по своему составу. Пигментных камней являются нарушения пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий, но они также образуются при наличии в желчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Холестериновые камни. На формирование камней влияет и состав желчи. Половые гормоны, особенно прогестерон, увеличивают насыщение желчи холестерином, снижают моторику жёлчного пузыря, способствуя образованию холестериновых камней. Ожирение способствует повышению эндогенного синтеза холестерина. Каждые лишние 10 кг массы тела повышают вероятность возникновения желчнокаменной болезни на 20 %. Высока частота возникновения холестериновых камней у больных сахарным диабетом. Медицинские препараты, назначаемые врачами в целях снижения уровня холестерина в крови, также способствуют повышению риска формирования холелитиаза. Ил. № 5.2. Камни в жёлчном пузыре. Взято с сайта http://www.eurolab.ua/treatment/44/ Патогенез Желчные камни формируются из основных элементов желчи. Нормальная желчь, выделяется гепатоцитами и поступает в 12-ти перстную кишку. Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Иногда они представляют собой мелкий ᴨесок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма желчных конкрементов также разнообразна. Первичные камни формируются почти исключительно в жёлчном пузыре, где жёлчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в желчных протоках, включая внутриᴨёченочные. Возбудители воспаления, прежде всего кишечная палочка, синтезируют фермент Р-глюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюᴦᴎҏованный билирубин в неконъюᴦᴎҏованный, выпадающий в осадок и дающий начало образования камню. Симптомы Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. При нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки желчного пузыря болезнь может длительное время протекать не проявляя себя и быть случайно обнаруженной при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости по поводу других причин или при патологоанатомическом вскрытии. Для желчнокаменной болезни легкой степени тяжести характерны редкие и непродолжительные приступы печеночной колики, которые легко снимаются приемом спазмолитиков, диетой. Приступы печеночной колики у таких больных, как правило, спровоцированы приемом жареных и жирных блюд. В межприступный период больные могут жаловаться на незначительно выраженный диспепсический синдром в виде тяжести в области правого подреберья, периодические приступы тошноты (в результате перерастяжения пузыря жёлчью), нарушения стула, чаще по типу гипотонического запора из-за недостатка поступления жёлчи. Для желчнокаменной болезни средней степени тяжести характерно наличие типичной клинической картины с классическими приступами печеночной колики, сопровождающейся рвотой, выраженным болевым синдромом. У данных больных приступ печеночной колики может осложниться явлениями холецистита. В этих случаях к болевому и диспепсическому синдрому присоединяются повышение температуры тела, явления интоксикации. В межприступный период у больных прослеживается выраженный диспепсический синдром: метеоризм, нарушения стула, непереносимость жирной пищи, тошнота, отрыжка воздухом. Часто приступ печеночной колики сопровождается изменениями со стороны поджелудочной железы и больные предъявляют жалобы на боль в верхней половине живота, иногда по типу опоясывающей, неустойчивый стул с явлениями стеатореи. Для желчнокаменной болезни тяжелой степени тяжести характерны частые и длительно не снимающиеся приступы печеночной колики, которые дают часто тяжелые осложнения в виде острого холецистита или затянувшейся механической желтухи. У части больных приступ боли может уменьшиться, но продолжает беспокоить тупая боль в правом подреберье, верхней половине живота. Эта боль усиливается после еды, больные вынуждены для облегчения состояния быть на строгой диете. Они теряют в массе тела, у них наблюдаются снижение аппетита, длительный субфебрилитет. Часто присоединяются холецистит, холангит, панкреатит и гепатит. Кардиальная форма ЖБ может напоминать хроническую коронарную недостаточность. Больные жалуются на боль в области сердца, нарушения сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолий, тахикардию, повышенную утомляемость. Любые проявления со стороны сердца, особенно у женщин молодого и среднего возраста, т.е. до климакса, требуют тщательного обследования желчного пузыря на предмет выявления желчных камней или хронического холецистита. Диагностика Решающая роль принадлежит ультразвуковому и рентгенологическому методам, позволяющим обнаружить камни, их локализацию, размеры и характер. Лечение Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, клинического течения, наличия осложнений, возраста больных. При ЖБ средней степени тяжести уже могут быть показаны медикаментозная или аппаратной литотрипсия, или лапароскопическая холецистэктомия. Лечение больных различается при печеночной колике, осложнениях желчнокаменной болезни, в период ремиссии, при бессимптомно протекающей желчнокаменной болезни, а также при высоком риске отрицательных исходов хирургического вмешательства, когда больного ведут консервативно. Диета Основой терапии является лечебное питание, которое назначается дифференцированно. При наличии желчной колики и выраженного болевого синдрома, сопутствующего панкреатита в стадии обострения в первые дни назначают голод на 1—2 дня в целях снятия болевого синдрома и щажения поджелудочной железы. После уменьшения боли, при отсутствии рвоты и тошноты на 2—3 дня рекомендуют переходную диету по типу № 5п с резким ограничением жира (не более 50—60 г в сутки). Блюда должны быть отварными, протертыми с уменьшенным содержанием поваренной соли. Затем больным рекомендуют диету, которая способна предотвратить приступы жёлчной колики. Не рекомендуют прием жареного, жирного, обильной еды. Количество и характер углеводов лицам с избыточной массой тела и ожирением подбирают в зависимости от массы тела. Исключают легкоусвояемые углеводы и ограничивают полисахариды. В целях уменьшения поступления жиров и холестерина с пищей запрещается употреблять мозги, печень, яичные желтки, свинину, мясо утки, гуся, колбасы, сыр, сливки, жирную сметану, молоко и жирный творог. Предпочтение необходимо отдавать таким источникам животного белка, как рыба, мясо кролика, нежирный творог. При кулинарной обработке пищи предпочтение следует отдавать отвариванию, так как в отвар уходит значительное количество холестерина. Можно использовать запекание (однако при употреблении блюда кожицу необходимо снимать), приготовление на пару. Тушить мясо, рыбу можно с добавлением овощей в воде, кефире томатном соке, отваре шиповника. Для улучшения вкуса к блюдам добавляют зелень петрушки, укропа, сельдерея. Первые блюда рекомендуют готовить на овощных отварах, с добавлением небольшого количества овсяной, гречневой, риса, овощей и зелени. Овощи лучше использовать в отварном, запеченном виде или сырыми, можно готовить овощные салаты с добавлением небольшого количества соли, сахара, лимонной кислоты или сока лимона, зелени. Салаты заправляют небольшим количеством нежирного кефира или йогурта. Хлеб и хлебобулочные изделия должны быть вчерашней выпечки. Запрещаются изделия из сдобного теста, пончики, торты, пирожки, особенно с кремами, беляши, чебуреки и т.п. Не рекомендуют прием шоколада, так как он содержит большое количество жира, а также употребление мороженого, газированных напитков. Из молочных продуктов предпочтение следует отдавать молочнокислым напиткам. Молоко цельное не рекомендуется употреблять. В качестве напитков можно использовать чай, некрепкий кофе, отвар шиповника, мяты. Соки следует разводить водой. Хирургическое лечение Хирургическое лечение больным с приступами желчной колики, развитием острых форм холецистита, механической желтухой желательно проводить после снятия острых явлений и противовоспалительной терапии. В ходе лечения больным купируют болевой приступ, уменьшают явления жёлчезастойного синдрома. При наличии явлений воспаления желчевыводящих путей применяют антибактериальную терапию. Растворение камней Показанием к растворению желчных камней является наличие холестериновых камней, которые не дают тени на холецистограммах. При этом количество камней должно быть небольшим, они должны быть плавающими и не занимать более чем 1/3 просвета желчного пузыря. Размеры камней должны не превышать 15—20 мм, наилучший эффект наблюдается при размерах не более 0,5 — 0,8 см. Обязательным требованием успешного растворения желчных камней является сохранение функциональной способности желчного пузыря, особенно его концентрационной функции. Одним из условий лечения препаратами жёлчных кислот является отсутствие острого холецистита, т.е. у больных не должно быть болевого синдрома, повышения температуры тела. Избыточное поступление жёлчных кислот оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку жёлчного пузыря и может вызвать обострение воспаления. Основной курс лечения в среднем составляет от 6 до 8 месяцев. Поддерживающая терапия проводится до полного растворения камня и его отсутствия при ультразвуковом исследовании желчного пузыря. Однако отсутствие конкремента при ультразвуковом исследовании не является показателем полноты лечения, поэтому курс поддерживающей терапии следует продолжить еще 2—3 месяца. После лечения больным необходимо соблюдать диету, стремиться нормализовать массу тела, а также несколько раз в год применять холеретики, гидрохолеретики. Важным для профилактики рецидивов холелитиаза после медикаментозного растворения камней является нормализация функционального состояния жёлчного пузыря. Ударноволновая холелитотрипсия - это дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с последующим их выходом с желчью в кишечник. Дроблению подлежат крупные, до 3 см, желчные холестериновые камни. Больным с мелкими конкрементами или при наличии в анамнезе механической желтухи или холестаза литотрипсия противопоказана, так как указанные состояния способствуют развитию пигментных конкрементов или смешанных, трудно поддающихся литотрипсии. До настоящего времени основным методом лечения больных желчнокаменной болезнью является холецистэктомия при отсутствии противопоказаний для ее проведения. Лапароскопическая холецистэктомия проводится через лапароскоп. Ею преимущества перед традиционной холецистэктомией заключаются в меньшей травматичности, отсутствии послеоперационного рубца, осложнений, связанных с нагноением или расхождением швов после операции. В результате этого послеоперационный период сокращается и через 2—3 дня больных можно выписать из стационара. Чем моложе больные, тем вероятнее выбор хирургического метода лечения, так как существующие методы консервативной терапии недостаточно эффективны и в состоянии только отдалить время холецистэктомии. Даже успешное растворение холестериновых камней и длительный межрецидивный период не гарантируют полного излечения, так как для устранения причин заболевания нужна высокая дисциплинированность больных и постоянное осуществление профилактических мероприятий. Любая операция на органах брюшной полости, включая удаление желчного пузыря, оказывает влияние на функции внутренних органов, и прежде всего кишечника. Снижение функции кишечника проявляется задержкой отхождения газов и стула, вздутием живота. Эти явления называются послеоперационным парезом (слабостью). В ряде случаев парез - причина ощущения горечи во рту и даже рвоты желчью, особенно в ᴨȇрвые два дня после оᴨерации. Послеоᴨерационный парез, выраженный в той или иной степени, дело обычное, исчезает он в ближайшие 2-3 суток. Первые два дня при появлении сильной боли и других неприятных ощущений принимают только жидкую пищу, не более 1-1,5 л ложками, с определенным интервалом. Это могут быть соки, отвар шиповника, чай, кисель и др. С третьего дня пища допускается в протертом виде. Это слизистые супы, вязкие жидкие протертые каши, разбавленные пополам молоком, киселем. С четвертого дня добавьте в свой рацион нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, котлет, фрикаделек и др. Можно добавить 75-100 г сухарей на день. С пятого дня болезни рекомендуется щадящий вариант диеты №5, который необходимо придерживаться не менее 1,5 месяцев после оᴨерации. Состав: белков 1г на 1 кг нормальной массы тела, жиров 60-70 г, углеводов 250-280 г. Калорийность рациона 2000-2200 ккал. Пищу необходимо готовить только на пару или отваривать в воде. Все блюда обязательно тщательно измельчать. Очень важно соблюдать режим питания. Пищу следует принимать 5-6 раз в день. Полностью исключаются тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, сало), продукты, содержащие холестерин (почки, ᴨечень, сердце, легкие, мозги, желтки). При улучшении самочувствия можете ᴨерейти на диету №5. Наиболее пристальное врачебное наблюдение после оᴨерации требуется в ᴨервые 6 месяцев, после котоҏыҳ целесообразно санитарно-курортное лечение. Сроки дальнейшего наблюдения индивидуальны. Главной задачей диспансерного наблюдения за больными после холецистэктомия является своевременное выявление заболеваний ᴨечени, поджелудочной железы, желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, других органов. Бывает важно определить характер поражения (функциональное или органическое), взаимосвязь с изменениями во внепеченочных желчных протоках. В процессе диспансерного наблюдения целесообразно проведение повторного УЗИ ᴨечени, желчных протоков и поджелудочной железы. По показаниям выполняется эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиᴨерстной кишки. Биохимические исследования крови определяют уровень билирубина, трансаминаза, щелочной фосфотазы, амилазы, липазы. Результатом такого наблюдения должно быть соответствующее ситуации лечение, в том числе, при необходимости, повторное оᴨеративное или другое вмешательство. Профилактика После оᴨерации необходимо соблюдать сᴨециальную диету, поддержвающую хорошую функцию ᴨечени и поджелудочной железы, оптимальный состав желчи, - это позволит избежать повторного камнеобразования. Чтобы устранить застой желчи в ᴨечени рекомендуют слепой тюбаж. Тюбаж выполняется натощак. Могут приниматься: Два стакана теплой минеральной воды (боржоми) + 15 г сорбита на каждый стакан теплой воды. Вместо сорбита можно использовать сульфат магния в той же дозе или 2 желтка, или 30 мл растительного масла с ложкой лимонного сока (не обязательный компонент). После приема одного из названных средств следует лечь на 1,5- два часа на правый бок с теплой грелкой в области ᴨечени. Тюбаж в домашних условиях проводится обычно раз в одну-две недели. Одним из лечебно-профилактических мероприятий является активная физическая деятельность. Рекомендуется утренняя гимнастика с упражнениями, укрепляющими брюшную стенку, плавание в бассейне или водоемах при комфортной темᴨературе (не ниже 22 С). Полезны прогулки на свежем воздухе, занятия хатха-йогой. В некотоҏыҳ случаях требуется медикаментозное лечение, включающее противовоспалительные, желчегонные, спазмолитические средства. Существуют препараты, нормализующие моторную функцию желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначает такое лечение гастроэнтеролог. Зная предрасполагающие факторы возникновения желчнокаменной болезни, мы можем теᴨерь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например, наследственность или беременность. Другие же исключить возможно. Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот - линолевой и линоленовой - препятствует образованию холестериновых камней. Рекомендуется достаточная двигательная активность и контроль массы тела. Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается на применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи. Существуют препараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую функцию ᴨечени. Препараты эти чаще всего растительные, многокомпонентные. 5. Медицинская деятельность при заболеваниях жёлчного пузыря. Медсестра проводит разъяснительную работу по профилактике камнеобразования о предрасположенных лиц, об особенностях рекомендуемого питания и режима приёма пиши, о том, как готовиться к тому или иному назначенному методу исследования, обучает проведению слепого тюбажа. После операции у больного имеется дефицит самообслуживания. Необходимо организовать приём жидкой пищи, гигиенические мероприятия на период постельного режима. Медсестра обучает целесообразным действиям при печёночной колике: Следует вызвать Скорую помощь и приложить пузырь со льдом к правому ребру. Близким пациента надо оказывать ему помощь при рвоте. До приезда бригады не следует проводить обезболивание. Литература: 1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей// Руководство для врачей. 2–е изд./ перераб. и доп. М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 880 с. 2. Воротынцев А. С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. // Гастроэнтерология. Коллоквиум.// Лечащий врач. #02/2012// Название сайта: http://www.lvrach.ru/2012/02/15435350/ 3. Желчнокаменная болезнь // Название сайта: http://medpuls.net/guide/gastroenterology/zhelchnokamennaya-bolezn Хронический холецистит (ХХ) Определение Хронический бескаменный холецистит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторной функции. Этиология и патогенез Заболевание полиэтиологично. Хронический холецистит может развиться после острого, но чаще развивается постепенно. Патогенез заболевания завязан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание (стаз и сладж). Позднее присоединяется инфекция (лямблии, вирусы, кишечная палочка, кокки и др). Возникает воспалительный процесс. Иногда альтерация стенок жёлчного пузыря возникает в результате поражения слизистой оболочки желчного пузыря при забрасывании в него сока поджелудочной железы. При хроническом холецистите воспаление развивается медленно, протекает вяло. Может со временем постепенно переходить со стенок желчного пузыря на желчевыводящие пути. Распространённость Заболевание встречается у 10% населения, чаще у женщин, чем у мужчин, соотношение, согласно данным различных авторов, — 1:3, 1:4. Жалобы Клинически проявляется болью и тяжестью в правом подреберье или тупой ноющий болью, которая может иррадиировать в правое плечо и под правую лопатку. Боль обычно возникает после приема жирной пищи и алкоголя, тошнотой, рвотой, сухостью и горечью во рту. Хронический холецистит может протекать и без боли. Тошнота обычно возникает, когда жёлчный пузырь переполняется желчью в результате гипомоторной дискинезии. Тогда же может ощущаться тяжесть в подреберье. Возможны запоры в период задержки отделения желчи и холгонная диарея в период раскрытия переполненного жёлчного пузыря, т.к. жёлчь обладает послабляющим дейстием. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями. Диагностика При диагностике хронического холецистита выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи для этого применяют ультразвуковое исследование, холецистографию (глава 10), холехалангиографию, дуоденальное зондирование (глава 10). Лечение Диета Больные нуждаются в индивидуальном подборе рациона с учетом пола, возраста, выполняемой работы, массы тела, состояния обмена веществ. Большинство больных — это женщины с избыточной массой тела или страдающие ожирением. В связи с этим наиболее калорийные компоненты рациона (углеводы и жиры) должны подбираться с учетом массы тела. Ограничение углеводов лучше начинать с уменьшения легкоусвояемых, а при необходимости уменьшается потребление хлеба, каш, картофеля. Количество жира желательно ограничить за счет уменьшения животных жиров. В среднем химический состав диеты следующий: белка—90—100 г, жира—60—70 г, углеводов—350— 400 г. Важное значение имеют режим питания и кулинарная обработка пищи. Наиболее оптимальным является 4—6-разовое питание, из способов кулинарной обработки—отваривание, тушение, запекание, т.е. те виды кулинарной обработки блюд которые исключают использование масла. В большинстве случаев соблюдение этого простого приема является достаточным для облегчения состояния больного и профилактики обострений заболевания. В питании больных хроническим бескаменным холециститом рекомендуют широко использовать овощи и фрукты как в сыром виде, так и в виде пюре, запеканок, соков и т.п. При использовании овощей и фруктов следует учитывать состояние индивидуальную переносимость пищевой клетчатки. При наличии синдрома раздраженного кишечника, хологенной диареи овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой, исключаются или ограничиваются (сухофрукты, кукуруза, фасоль, горох, редька, репа и др.). При хорошей переносимости некоторые из них, особенно у больных, которые страдают запором, нет основания исключать. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии, дезинтоксикацию организма, восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты – креон, панзинорм и т.п.). Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками. Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия). Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений. После стихания симптомов обострения и перехода заболевания в стадию ремиссии рекомендовано соблюдение диеты, слепые тюбажи с магнезией, ксилитом или сорбитом. Профилактика Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни, ограничение в приеме алкоголя, отсутствие вредных пищевых привычек (переедание, пристрастие к острой и жирной пище), физически активная жизнь. При наличии врожденных аномалий внутренних органов – своевременное выявление и коррекция застойных явлений в желчном пузыре. Избегание стрессов и своевременное лечение жёлчекаменной болезни и паразитарных заражений кишечника и печени. Сестринская деятельность. Медсестра разъясняет характер рекомендуемого питания, даёт сведения по назначенным методам исследования и подготовке к ним, обучает выполнению слепого тюбажа, мотивирует к необходимой двигательной активности. 5. Сестринская деятельность при заболеваниях жёлчного пузыря. 1. Подготовка к исследованиям, участие в проведении исследований. 2. Выполнение манипуляций по назначению врача. 3. Уход за находящимися на постельном режиме, в том числе, за оперированными больными. 4. Первичная и вторичная профилактика. Обучение групп населения рациональному питанию и образу жизни. Мотивирование к выполнению врачебных назначений. Обучение самостоятельному выполнению некоторых манипуляций в домашних условиях. Обучение помощи до прибытия бригады Скорой помощи при печёночной колике. Литература 1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей// Руководство для врачей. 2–е изд./ перераб. и доп. М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. 880 с. 2. Воротынцев А. С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. // Гастроэнтерология. Коллоквиум.// Лечащий врач. #02/2012// Название сайта: http://www.lvrach.ru/2012/02/15435350/ 3. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. с.530 – 534 Литература: Вопросы для самоконтроля. 1. Как и с какой целью делают слепой тюбаж больные ХХ? 2. Что может спровоцировать печёночную колику у страдающих ЖКБ и как следует поступить, если приступ начнётся? 3. Каковы симптомы острого холецистита и неотложные доврачебные действия среднего медицинского персонала? 4. Какова роль медсестры (медбрата) в подготовке и проведении холехолангиографии? 5. Какова роль медсестры (медбрата) в подготовке пациента к холецистографии? | |
| Просмотров: 1368 | |
| Всего комментариев: 0 | |