| Главная » Статьи » Мои статьи |
Травмы спинного мозга
| ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА Эпидемиология В условиях мирного времени повреждения позвоночника и спинного мозга составляют 1-4% от общего числа всех травм, а по отношению к повреждению костей скелета - 6-9%. Тяжесть спинно-мозговой травмы и высокий процент инвалидизации позволяют отнести эти повреждения к наиболее тяжёлым и социально значимым. Большое значение имеет понятие о стабильности и нестабильности повреждённого позвоночника (позвоночного двигательного сегмента). Стабильность повреждённых тел позвонков и предотвращение вторичного смещения при клиновидно-компрессионных и осколочно-компрессионных переломах тел поясничных и шейных позвонков обеспечиваются сохранностью неповреждённых элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межостистые, жёлтые связки, сочленения суставных отростков). Нестабильность позвоночника возникает при повреждениях заднего опорного комплекса, что наблюдают при всех видах вывихов и переломо-вывихов. Такие повреждения опасны развитием вторичных смещений отломков и позвоночных сегментов с компрессией спинного мозга, особенно на шейном уровне. Следует подчеркнуть роль сосудистого фактора в развитии патоморфологических изменений в спинном мозгу при позвоночно-спинно-мозговой травме. В результате компрессии функционирующей корешковой (радикуломедуллярной) артерии возникает инфаркт многих сегментов спинного мозга. В остром периоде травматического поражения спинного мозга возникает «спинальный шок», обусловленный нарушением тонических кортикоспинальных влияний на клетки передних рогов спинного мозга и развитием в них парабиоза. Длительность стадии спинального шока от нескольких часов до месяца; при этом характерны вялые пара-, тетраплегии (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга), проводниковая анестезия всех видов чувствительности ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов (в частности - острая задержка мочи). Клинические синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение и сдавление. Под сотрясением спинного мозга понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых морфологических изменений структуры. Регресс неврологического дефицита происходит в первые часы, сутки после травмы без остаточных нарушений. При ушибе и размозжении спинного мозга выявляют грубые морфологические изменения мозга с очагами геморрагий, разрыва проводящих путей вплоть до полного анатомического перерыва. Ушиб спинного мозга часто сопровождают клинические проявления спинального шока. В связи с этим при неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, есть ли у больного картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичного с неполным выпадением его функций. Сохранность каких-либо элементов двигательной активности или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, характерны для необратимого повреждения мозга. Если при клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие часы-сутки после травмы не заметно даже незначительных признаков восстановления - это плохой прогностический признак. После выхода из клинического состояния спинального шока нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений спинального автоматизма. Восстановление рефлекторной активности начинается дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше. При присоединении тяжелых инфекционно-септических осложнений (бронхопневмония, уросепсис, интоксикация вследствие пролежней и т.д.) спинальную рефлекторную активность вновь может сменить арефлексия, напоминающая клинические симптомы спинального шока. В случае благоприятного течения посттравматического периода в конечной стадии заболевания наблюдают остаточные явления нарушения функций спинного мозга. Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождают ишемия, а затем и гибель нервных проводников. При переломах, вывихах или переломо-вывихах у пострадавших в момент травмы чаще всего возникает неврологическая картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Гораздо реже преобладают двигательные (при переднем сдавлении) или чувствительные (при заднем сдавлении) расстройства. Острое образование задней срединной грыжи межпозвонкового диска влечёт за собой синдром переднего сдавления спинного мозга с развитием парезов, параличей, гиперестезией на уровне поражения и с сохранностью глубокой и вибрационной чувствительности.При боковом смещении дисков часто возникают корешковые боли, сколиоз в сторону грыжи, усиление болей при кашле, чихании. Проявления сдавления спинного мозга эпидуральной гематомой в результате повреждения эпидуральных вен обычно возникают после светлого промежутка. Характерные черты: нарастание чувствительных, двигательных расстройств, нарушение функции тазовых органов, корешковые боли, рефлекторное напряжение околопозвоночных мышц, оболочечные симптомы. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые канатики спинного мозга, обусловливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств, диссоциированных расстройств чувствительности. Клиническая картина В целом клиническая картина при поражении спинного мозга состоит из периферических парезов соответствующих уровню травмы миотомов, сегментарно-корешковых расстройств чувствительности и проводниковых нарушений движений (спастические парезы), нарушений функций тазовых органов и вегетативно-трофических расстройств ниже травмированных сегментов спинного мозга. С нейрохирургической точки зрения важно определить как уровень поражения сегментов спинного мозга, так и позвонков с учётом их несовпадения (рис. 8-13). Клиническая картина при повреждении верхних шейных сегментов спинного мозга на уровне С1-С1у (травма верхних шейных позвонков, рис. 8-14): спастический тетрапарез (тетраплегия); паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка); утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу; центральные расстройства мочеиспускания (задержка, периодическое недержание); бульбарные симптомы (нарушения глотания, головокружение, нистагм, брадикардия, диплопия и др.); • возможны корешковые боли с иррадиацией в область шеи, затылка, лица. Клиническая картина при повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга (шейное утолщение - СV-DI): • верхняя вялая параплегия; • нижняя спастическая параплегия; • утрата всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу; • корешковые боли в руках; • синдром Бернара-Горнера (в связи с нарушением цилиоспинального центра). Кроме того, поражение шейного отдела спинного мозга нередко осложняет травматический шок с резким снижением артериального и венозного давления, ранней центральной гипертермией с извращением обычных соотношений аксиллярной и ректальной температур, нарушением сознания. Часто такую клиническую картину наблюдают при травме «ныряльщика» (рис. 8-15). Клиническая картина при травме грудного отдела спинного мозга - DII-DXII (переломы нижних грудных или верхних поясничных позвонков; рис. 8-16): • центральный парез ног (нижняя параплегия); • выпадение брюшных рефлексов; • сегментарные и проводниковые расстройства чувствительности; • опоясывающие корешковые боли в области грудной клетки или живота; • расстройства мочеиспускания по центральному типу. При повреждении поясничного утолщения (LI-SII), расположенного на уровне X-XII грудных позвонков, возникают: • периферический паралич ног с исчезновением коленного (LII- L), ахиллова (SI-SII), кремастерного (LI-LII) рефлексов; • утрата чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности; • задержка мочеиспускания и дефекации. Информативна в данном случае МРТ (рис. 8-17). Проявления сдавления конуса спинного мозга (SIII-SIV-сегменты, расположенные на уровне позвонков LI-LII): • вялый нижний парапарез; • боль и утрата чувствительности в ногах (за счёт сопутствующего сдавления корешков конского хвоста на этом уровне); • боль и утрата чувствительности в области промежности; • расстройство мочеиспускания по периферическому типу (истинное недержание мочи). Клиническая картина при травме конского хвоста: • периферический паралич ног; • утрата чувствительности на ногах и в области промежности; • корешковые боли в ногах; • расстройства мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания мочи. Для неполного поражения конского хвоста характерна асимметрия симптомов. Для определения протяжённости поражения (сдавления) спинного мозга по длиннику находят верхнюю и нижнюю границы и выясняют степень поражения спинного мозга по поперечнику. Верхнюю границу определяют по периферическому парезу миотома, уровню корешковых болей, гиперестезии, проводниковой гипо-, анестезии. При этом уровень поражения спинного мозга расположен на 1-2 сегмента выше верхней границы чувствительных расстройств. Нижнюю границу поражения спинного мозга определяют по наличию кожных, глубоких, защитных рефлексов, по уровню сохранности рефлекторного дермографизма и пиломоторных рефлексов. При выявлении неврологической картины поражения спинного мозга дополнительные методы исследования помогают решить вопросы лечебной тактики, в частности, выбрать метод хирургического вмешательства. В настоящее время самый распространённый метод дополнительного обследования больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой - спондилография, позволяющая оценить различные травматические изменения позвоночника: стабильный и нестабильный переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков (рис. 8-18). Спондилографию целесообразно проводить в двух проекциях для уточнения степени деформации позвоночного канала. В нейрохирургическом стационаре широко используют лечебно-диагностическую люмбальную пункцию для определения субарахноидального кровоизлияния (гематорахис) и проверки проходимости подпаутинного пространства с использованием ликвородинамических проб (Квеккенштедта, Пуссеппа, Стукея). Низкое начальное давление ликвора (ниже 100 мм вод.ст.) может быть одним из признаков нарушения проходимости субарахноидального пространства. Более полное представление о проходимости подпаутинного пространства, уровне и степени компрессии спинного мозга может быть получено при позитивной миелографии с использованием неионных рентгеноконтрастных средств [йогексол (омнипак*), йопромид (ультравист*)]. Для уточнения посттравматических нарушений спинно-мозгового кровообращения возможно использование селективной спинальной ангиографии. Важные дополнительные диагностические методы обследования больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой в современной нейрохирургической клинике - компьютерная и особенно МРТ, позволяющие неинвазивно в сроки 15-30 мин уточнить характер не только костных повреждений, но и степень страдания спинного мозга, вид компрессии. Лечение позвоночно-спинно-мозговой травмы Лечебные мероприятия при позвоночно-спинно-мозговой травме имеют свои особенности. На месте происшествия окружающие не должны оказывать какую-либо помощь больному до прибытия медицинского персонала, так как даже незначительные сгибания или разгибания позвоночника могут привести к смещению отломков или повреждённых сегментов при нестабильных переломах, особенно опасных на шейном уровне. Транспортировку в стационар необходимо проводить на жёстких носилках, досках, щите. При травме шейного отдела спинного мозга следят за адекватностью дыхания. Перемещение больного в стационаре в процессе обследования проводят щадяще, чтобы не усилить дислокацию повреждённых отделов позвоночника. Лечение больных с сотрясением или ушибом спинного мозга при отсутствии клинико-инструментальных данных, указывающих на наличие компрессии, - консервативное. Назначают обезболивающие препараты, дегидратацию, витамины группы В. При тяжёлой позвоночно-спинно-мозговой травме в сроки до 8 ч с момента травмы показано введение глюкокортикоидов в первые сутки (30 мг/кг одномоментно с последующим введением 5,4 мг/кг в час сроком до 24 ч после травмы). Лечение больных с вывихом или переломо-вывихом шейных позвонков и повреждением спинного мозга должно быть комплексным. В первые часы после травмы накладывают скелетное вытяжение за теменные бугры металлической скобой или за скуловые дуги лавсаном. Изначально масса груза - 8-12 кг, в течение 12 ч (при отсутствии вправления) её увеличивают до 16 кг. После вправления (около 90% больных) груз уменьшают до 4-6 кг с последующей длительной иммобилизацией на 3-5 мес. При отсутствии вправления показана открытая репозиция со спондилодезом. В случаях диагностированной компрессии спинного мозга показано раннее хирургическое вмешательство, направленное на устранение сдавления, и проведение стабилизирующих операций. Наиболее полное восстановление функций спинного мозга возможно при проведении оперативного вмешательства через 4-6 ч после травмы, что позволяет предупредить развитие посттравматического отёка спинного мозга и уменьшить сосудистые расстройства, возникшие вследствие сдавления кровоснабжающих спинной мозг сосудов. Существуют три основных доступа к зоне компрессии спинного мозга: • передний (через тело позвонка или межпозвонковый диск); • задний (через дугу позвонка); • комбинированный боковой. При выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае позвоночно-спинно-мозговой травмы следует достигать максимальной декомпрессии спинного мозга и наиболее полной стабилизации области повреждённых позвоночных сегментов. В послеоперационном периоде лечение проводят с учётом наличия у больного двигательных и трофических расстройств, нарушений дыхания, кровообращения. Особое внимание необходимо уделять профилактике развития или углубления трофических нарушений, воспалительных местных и общих осложнений. С этой целью применяют антибиотики широкого спектра действия парентерально и эндолюмбально (канамицин), систематическое изменение положения тела, противопролежневые матрасы, дренирование мочевого пузыря (катетеризация, эпицистостомия, приливно-отливная система Монро). Для улучшения проводниковых функций спинного мозга применяют неостигмина метилсульфат (прозерин*), галантамин, бендазол (дибазол*), витамины группы В, лечебную гимнастику, массаж конечностей. С целью уменьшения спастичности используют толперизон (мидокалм*), тизанидин (сирдалуд*), тепловые процедуры, массаж. В более поздние сроки по показаниям выполняют фронтальную миелотомию или пересечение перед-них спинно-мозговых корешков для перевода спастической параплегии в вялую, при которой легче проводить протезирование и использовать технические приспособления с целью передвижения пациента. Исходы лечения больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой зависят от степени первичного повреждения спинного мозга, выраженности вторичных ишемических расстройств, своевременности и адекватности хирургического вмешательства, течения послеоперационного периода. Следует отметить, что даже при анатомическом перерыве спинного мозга после его хирургической декомпрессии происходит уменьшение трофических расстройств, заживление пролежней, восстановление мочеиспускания по автоматическому типу. Устранение сдавления спинного мозга способствует также и нормализации взаимоотношений между спинным и головным мозгом. http://vmede.org/sait....ev_2009 | |
| Просмотров: 897 | |
| Всего комментариев: 0 | |