| Главная » Статьи » Мои статьи |
Сердечная недостаточность
| СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СН) СН представляет собой синдром, характеризующийся нарушением насосной и (или) дилатационной функции сердца и нарушением ее нейрогуморальной регуляции, что сопровождается снижением толерантности к физическим нагрузкам, задержкой жидкости в организме и сокращением продолжительности жизни. Сердечная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие снижения сократительной функции сердечной мышцы. Всегда сопровождается нарушением движения крови и процессов обмена в органах и тканях. Встречается при самых различных заболеваниях. Если сердечный выброс становится ниже определенного уровня, то организм не получает достаточного количества крови. Такое состояние называется сердечной недостаточностью. Особенно большие неприятности при сердечной недостаточности возникают в том случае, если в организме скапливается большое количество жидкости. Организм поддерживает объем содержащейся в нем жидкости путем регулирования количества натрия и воды, выделяемых почками в виде мочи. Около 25% всей крови, нагнетаемой сердцем, поступает в почки, где происходит ее постоянная фильтрация с выделением продуктов обмена и образованием мочи, что позволяет поддерживать постоянным уровень жидкости в организме. При уменьшении уровня жидкости, поступающей в почки, почки не могут работать нормально. Организм пытается как-то скорректировать положение! Клетки почечных артерий вырабатывают специальное вещество, которое с кровотоком попадает в надпочечники. Под влиянием этого вещества надпочечники выделяют гормоны альдостерон и кортизон, которые вместе с кровотоком поступают в почки, вынуждая их сохранять воду и соль, производя меньше мочи. Удерживаемые вода и соль значительно повышают объем крови, за счет увеличения плазмы. В результате увеличивается количество крови, поступающей в почки, которые начинают нормально функционировать. При сердечной недостаточности, когда срабатывает механизм коррекции работы почек, увеличивается объем циркулирующей крови и повышается давление. Суммарный эффект при этом таков, что чем легче жидкость уходит из сосудов, тем труднее она возвращается в них. В результате избыточная жидкость скапливается в околоклеточном пространстве. В организме больного при сердечной недостаточности скапливается от одного до полутора килограммов избыточной жидкости. При застойной сердечной недостаточности количество избыточной жидкости в организме составляет 9-14 кг. Подчиняясь законам тяготения, жидкость скапливается в нижних конечностях, если больной находится большую часть времени в вертикальном положении. Если больной преимущественно лежит, то жидкость скапливается в области поясницы и ягодиц. Наличие отека можно обнаружить при надавливании пальцем мягкого участка тканей. Надо подержать палец в течение одной-двух минут и отпустить. При наличии отека в ткани образуется ямка, небольшое углубление. Скопление липшей жидкости можно установить ежедневно взвешивая пациента. Циркуляция большего объема крови по кровеносным сосудам оказывает неблагоприятное действие на сердце. Ослабленное сердце не может справиться с нагрузкой. В результате на отдельном участке кровеносного русла вследствие затрудненного оттока крови повышается давление и происходит застой крови в венах. Жидкая часть крови (плазма) при нормальном состоянии организма находится в постоянном движении: она то уходит из кровеносных сосудов, то вновь возвращается в них. В результате такого перемещения плазмы клетки организма получают необходимое количество воды и питательных веществ. Когда плазма возвращается в кровеносные сосуды, она несет с собой отработанные продукты. У лиц, страдающих сердечной недостаточностью с образованием отеков и вынужденных большую часть дня сидеть или лежать, возникает ночная одышка, т.е. учащается дыхание. Жидкость, скапливающаяся в нижних конечностях, не задерживается более в них под влиянием силы тяжести, а постепенно поступает в кровоток. Давление в кровеносных сосудах начинает повышаться, и избыточная плазмы из капилляров попадает в ткань. При просачивании плазмы в альвеолы, заполненные воздухом, нарушается нормальный газообмен в легких. Больной задыхается (приступ сердечной астмы, который может привести к отёку лёгких). Только в полусидячем положении он начинает чувствовать себя лучше. В таком состоянии лучше встать, вызвать врача и немного походить. Причины сердечной недостаточности: 1. миокардиосклероз (на почве атеросклероза коронарных артерий) 2. врожденные и приобретенные пороки сердца 3. "легочное сердце", развивающиеся при заболеваниях лёгких 4. артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда с недостаточным новообразованием сосудов и нарушением условий питания) 5. фиброз миокарда на почве воспаления миокарда (миокардита) 6. изменения миокарда не почве хронических заболеваний обмена, например, заболеваний щитовидной железы, возникающие в результате повышения сопротивления в малом круге кровообращения. 7. и другие. ХСН развивается постепенно, в течение многих лет. Ускорение развития ХСН или ухудшение ее течения определяются следующими факторами: нарушениями ритма сердца, инфекцией, тромбоэмболией легочной артерии, физическими и эмоциональными перегрузками, анемией, гипертириозом. Классификация Первая стадия( латентная) проявляется одышкой, тахикардией утомляемостью только при физической нагрузке. Пульс возвращается к исходному уровню не раньше, чем через 10 минут. Видимых отеков нет, но могут быть скрытые отеки (задержка в организме менее 5 л жидкости), к вечеру стопы могут несколько отекать, иногда отмечается не которая пастозность голеней к вечеру. НК 2А характеризуется признаками застоя в малом круге кровообращения и нарушения функции органов (выражены не резко). У больных кожа и слизистые оболочки цианотичны на периферии, где скорость кровотока небольшая. Одышка выражается в учащенном и поверхностном дыхании, часто сопровождается рефлекторным кашлем. Возникает при незначительной физической нагрузке. К вечеру ноги отекают. Ранним проявлением сердечной недостаточности может быть никтурия, которая возникает вследствие снижения кровотока в почках в дневное время и улучшения кровоснабжения ночью в горизонтальном положении. Пациенты с этой стадией обычно наблюдаются амбулаторно. Нарушения функции сердца без признаков застоя крови или с умеренными его проявлениями у части больных может не сопровождаться снижением качества жизни. У других больных она прогрессирует, 10% больных имеющих эту стадию умирают в течение года. Прогностически наиболее неблагоприятными являются больные ИБС. НК 2Б - характеризуется также, но нарушения функций органов выражены и сохраняются длительно, а нарушения гемодинамики и водно-электролитного обмена выражены значительно и удерживаются в покое. Одышка постоянная, кожа и слизистые цианотичны. Выраженный акроцианоз. Ноги отечные, могут быть отеки на пояснице, половых органах. При присоединении правожелудочковой недостаточности увеличивается печень. Набухают и пульсируют яремные вены. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное сидячее положение, бледность, цианоз, потливость, частое поверхностное дыхание. 50% больных с этой стадией могут прожить до 5 лет. НК 3 (терминальная) характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений. Все перечисленные выше симптомы нарастают. Цианоз и одышка беспокоят больного даже в состоянии полного покоя. Он вынужден проводить в сидячем положении весь день, так как в положении лежа одышка увеличивается. Даже спать такой больной может только сидя. Характерны ночные приступы удушья, которые могут перейти в отек легких. Анасарка. В терминальной стадии наблюдаются сердечная кахексия в результате анорексии, нарушения всасывания, застой в почках (протеинурия, азотемия). В этой стадии 50% больных умирают в течение года. По этой классификации, хроническая сердечная недостаточность подразделяется на три стадии: от начальной, с практически не выраженными симптомами, до конечной дистрофической стадии с тяжелыми нарушениями кровообращения. В настоящее время в нашей стране используется также другая классификация сердечной недостаточности. Согласно этой классификации, больные с синдромом сердечной недостаточности разделены на четыре функциональных класса (ФК). Класс 1. Нет ограничений физической активности и влияния на качество жизни пациента. Класс 2. Слабые ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха. Класс 3. Ощутимое снижение работоспособности, симптомы исчезают во время отдыха. Класс 4. Полная или частичная потеря работоспособности, симптомы сердечной недостаточности и боль в груди проявляются даже во время отдыха. Предложен также легкий и удобный способ определения ФК каждого пациента – так называемый шестиминутный тест ходьбы. Для проведения теста достаточно попросить пациента в течение шести минут походить в удобном для него темпе по больничному коридору известной длины и замерить потраченное на это время. Этого достаточно для расчета максимального потребления кислорода при нагрузке, и, как следствие, для правильного распознавания стадии сердечной недостаточности. • пациенты, проходящие за 6 мин. более 551 м не имеют признаков сердечной недостаточности; • пациенты, проходящие расстояние от 426 до 550 м относятся к I ФК, • пациенты, проходящие расстояние от 301 до 425 м – ко II ФК, • пациенты, проходящие от 151 до 300 м – к III ФК, • пациенты, проходящие за 6 минут менее 150 м относятся к IV ФК. Симптомы застоя в малом круге кровообращения: одышка, ортопноэ (уменьшается с нарастанием правожелудочковой недостаточности), синусовая тахикардия, застойная пневмония. Главное проявление ЛЖН - одышка. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, позже нарастает и доходит до степени ортопноэ (неспособность находиться в горизонтальном положении из-за ощущения нехватки воздуха). При дальнейшем ухудшении состояния появляются приступ сердечной астмы, который может закончиться отеком легких. Приступы сердечной астмы чаще всего возникают ночью. Обычно требуется не менее 30 минут, для снятия приступа и уменьшения одышки. Вызывающий "Скорую помощь", должен в первую очередь кратко сообщить, что с больным, затем сообщить его ФИО, возраст и адрес. Транспортировать в машину пациента следует в положении «сидя на стуле». При ХСН может нарушаться сердечный ритм. Нарушения ритма: 1 .синусовая тахикардия (пульс от 90 до 140 уда ров в минуту; 2.синусовая брадикардия - менее 60 у/м; З.экстрасистолия - тягостное ощущение перебоев в сердце. У больных выявляется дефицит пульса; 4. пароксизмальная тахикардия (пульс от 130 до 220 ударов, начинается приступ, как толчок в области сердца с последующим сердцебиением. При затянувшемся приступе может развиться: стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких. Заканчивается приступ также внезапно, как начался, и может сопровождаться полиурией, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры. 5. мерцательная аритмия (ощущается как сердцебиение, перебои, чувство дурноты), пульс сосчитать не представляется возможным. Первая помощь: надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса). Симптомы застоя в большом круге кровообращения: периферические отеки, увеличение печени, расширения яремных вен, цианоз, гидроторакс, асцит, анасарка. В чистом виде правожелудочковая недостаточность встречается редко, в основном при легочном сердце. Диагностика: снимок сердца в двух проекциях, эхокардиографвд изотопная вентрикулрграфия, сканирование. Правила ухода за больным с хронической сердечной недостаточностью • Ограничение физической нагрузки. На первой стадии допустима легкая физическая работа без значительного напряжения. На второй стадии физическая работа и физкультура исключаются, рекомендуется сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. На третьей стадии показан домашний режим, а в тяжелых случаях - полупостельный режим. • Больной может устать даже после небольшой физической нагрузки (умывание, прием пищи). Заметив усталость, необходимо дать больному возможность отдохнуть. • Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки. • Соблюдение диеты (лечебная диета № 10). Легкоусвояемая пища пониженной суточной энергетической ценности (1400-1500 ккал). Дробное частое кормление, малыми порциями. Ограничение приема поваренной соли: до 3-4гв сутки при СН 2 А. суточная доза не должна превышать 2-3 г при СН 2Б. На третьей стадии количество соли уменьшается до 0,5-1 г в сутки. В рацион включаются продукты, богатые калием: курага, печеный картофель и др. При СН - 3 назначают разгрузочные дни (яблочная, картофельная диеты и др.), способствующие выведению натрия и воды. В последующем, после уменьшения отеков разгрузочные дни могут назначаться каждые 7-10 дней. Пищу готовят без добавления поваренной соли. Предусмотрено ограничение жидкости: при СН - 1 и 2 до 1,5-1,2 литров и I литр - 0,7 л при СН 3 и 4 ФК. Из пищевого рациона исключается алкоголь, крепкий чай и кофе. • Тщательный уход за кожей, которая при наличии отеков истончается, теряет эластичность, делается уязвимой для инфекции. • Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств. • Ежедневное измерение веса тела больного, количества выпитой и выделенной жидкости. • Контроль за частотой стула больного. При отсутствии стула более 2 дней, по назначению врача, необходимо поставить очистительную клизму. • Контроль за положением тела больного в кровати или в кресле. Если больному показан постельный режим, он должен находиться в кровати, у которой приподнят головной конец. Если больной сидит или полусидит в кресле, необходимо помочь ему принять удобное положение с помощью подушек. • При сидячем положении больного подставьте ему под ноги скамейку или низкую табуретку, чтобы ноги были максимально приподняты, но так, чтобы это было удобно больному. При приподнятых ногах уменьшается отек нижних конечностей. • Измерение частоты пульса, дыхания и артериального давления по назначению врача, но не реже 1 раза в сутки. Лечение. К немедикаментозным мероприятиям относятся: -контроль за массой тела, -исходное ограничение физических нагрузок, переход к физическим тренировкам после достижения компенсации, начиная с малых нагрузок (тренировки снижают избыточную активность симпатической нервной системы, повышают физическую работоспособность и максимальное потребление кислорода), снятие психического перенапряжения (транквилизаторы, AT). При тяжелой декомпенсации на 1-2 недели назначается постельный или полупостельный режим. В более легких случаях - сокращение продолжительности рабочего дня, дополнительные выходные дни или соблюдение постельного или полупостельного режима в выходные дни. Во время постельного режима для предупреждения тромбоэмболии необходимы регулярные упражнения для конечностей, использование эластических бинтов или эластических чулок. -по возможности устранить причины ХНС (оперативное лечение пороков сердца, лечение активного ревматического процесса, устранение нарушений ритма сердца и др.); -ограничение потребления соли, ограничение потребления жидкости. Медикаментозное лечение должно быть долгосрочным и комбинированным. Используемые дозы препа¬ратов должны быть по возможности минимальными, сопровождать¬ся улучшением качества жизни пациента, снижением ближайшей и отдаленной смертности. Лечение начинают с монотерапии. По мере необходимости, переходя к ступенеобразному увеличению числа препаратов из разных групп с целью комбинированной терапии или замена одного препарата одной группы на один препарат другой группы. Для фармакотерапии могут использоваться следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), бетта-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостерона, антагонисты АП-рецепторов, периферические вазодилататоры, диуретики, сердечные гликозиды, негликозидные инотроиные средства, препараты метабо¬лического действия. ИАПФ — коронаролитическое, дезагрегационное действие, блокада пролифера¬ции соединительнотканной стромы миокарда, гипогликемический, антиатерогенный, антиаритмический эффекты и др. Они из¬меняют клиническую симптоматику заболеваний, осложнившихся ХСН, улучшают качество жизни, замедляют прогрессированис бо¬лезней сердца, способствуют сокращению числа и сроков госпита¬лизации, продлевают жизнь пациентов. ИАПФ в комбинации с диуретиками и дигоксином составляют основу современной медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ независимо от этиологии, выраженности симптоматики и функционального класса (ФК) ХСН. Сохранили свои позиции диуретики и сердечные гликозиды, осо-бенно при мерцательной аритмии. Рекомендуется подключение БАБ в качестве четвертого компонента (диуретики, гликозиды, ИАПФ). Положительные эффекты БАБ при ХСН: •уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС); •уменьшение ишемии (гипоксии миокарда); •уменьшение гипертрофии миокарда; •уменьшение гибели кардиомиоцитов; •сокращение размеров (дилатации) ЛЖ; •улучшение диастолического расслабления; •уменьшение электрической нестабильности кардиомиоцитов (аритмии); | |
| Просмотров: 1661 | |
| Всего комментариев: 0 | |