| Главная » Статьи » Мои статьи |
Ревматическая лихорадка
| Ревматическая лихорадка (РЛ) Согласно современным представлениям, ревматическая лихорадка является синонимом острого ревматизма и изначально рассматривается как острый воспалительный процесс с обычным максимальным пределом продолжительности до 6 месяцев. Острый ревмати́зм (РЛ) — системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет. Этиология • Инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. • Наличие очагов инфекции в носоглотке ( ангина, хронический фарингит, хронический тонзиллит). • Скарлатина. • Генетическая предрасположенность. Патогенез Патогенез связан с двумя факторами: • Токсическим воздействием ряда ферментов стрептококка, обладающих кардиотоксическим действием. • Наличие у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных субстанций с сердечной тканью. Клиника Симптомы проявляются через 1—2 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Ревматизм проявляется в 5 синдромах: Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. Симптомы поражения эндокарда зависят от вовлечения в патологический процесс того или иного клапана. Чаще поражается митральный клапан с формированием стеноза или недостаточности, реже - аортальный, еще реже - трехстворчатый или несколько клапанов. Перикардит отмечается примерно в 30% случаев, протекает, как правило, стерто, с незначительным количеством выпота, в связи с чем его диагностика затруднена. В таких случаях наибольшее диагностическое значение имеет эхокардиография, позволяющая выявиь небольшое количество жидкости в полости перикарда. В связи с трудностями диагностики поражения каждой из оболочек сердца, в клинике распространен термин “ревмокардит” как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме. Ревматический полиартрит. Одним из главных клинических проявлений и диагностических критериев ревматизма является ревматический полиартрит, в основе котрого лежит острое экссудативное воспаление преимущественно крупных суставов/ коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных/. Характерны симметричность поражения, мигрирующий характер поражения /летучесть болей/, припухлость, гиперемия и дефигурация суставов с выраженным болевым синдромом и нарушением функции, быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств. Обычно ревматический полиартрит /в отличие от ревматоидного артрита/ подвергается полному обратному развитию без стойких остаточных явлений. Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями. Проявления : Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные); Симметричность поражения; Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов; Доброкачественное течение артрита, деформация сустава не остаётся. Ревматическая хорея (Пляска святого Витта) — патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Ревматическая хорея является “абсолютным” признаком ревматизма, хотя встречается не часто. Развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика весьма характерна. Проявляется внезапным изменением психического состояния, развитием эгоистичности, агрессивности, эмоциональной неустойчивости, пассивности или рассеянности, утомляемости. Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами, гримасничье, дизартрия, нарушения почерка, невозможность удержать предметы сервировки за столом, некоординированные беспорядочные движения. Нередко развивается выраженная мышечная гипотония и мышечная слабость, вследствие чего больной не может сидеть или ходить. Описываются симптомы “дряблых плеч”/при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи/, Черни /втяжение подложечной области при вдохе/, “глаз и языка Филатова” /невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык/, “хореической руки” /сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Кожная форма ревматизма. Поражение кожи проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые считаются патогномоничными симптомами, хотя встречаются редко. Кольцевидная эритема - бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями, локализующиеся обычно на плечах и туловище, реже - на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. Ревматические узелки - плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагаются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков. Появляются незаметно для больных и быстро подвергаются обратному развитию без остаточных явлений. Ревматический плеврит. Проявления: Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе; Повышение температуры; Непродуктивные кашель; Одышка; Отсутствие дыхания на стороне поражения. Иногда кровохарканье Ревматический плеврит - одно из проявлений полисерозита, сопровождается болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накопления экссудата, повышением температуры тела и достаточно быстро исчезает под влиянием противовоспалительного лечения. Поражения почек при ревматизме разнообразны - от преходящего постинфекционного токсического нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. Абдоминальный синдром характеризуется внезапным появлением диффузных или локальных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, рвотой, нарушениями стула, болезненностью и мышечным напряжением при пальпации. В основе лежит ревматический перитонит. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА 1. Постельный режим 2. Антибиотикотерапия /пенициллинотерапия/ 3. Нестероидные противовоспалительные средства: /индометацин, диклофенак, сулиндак/ 4. Глюкокортикоиды /только при тяжелом течении/ 5. Делагил /0,25/ или плаквенил/0,2/ - при вялотекущем процессе 6. Иммуномодуляторы / 7. Эфферентные методы лечения /гемосорбция, плазмаферез и др./ Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным количеством полноценных белков / 1 г на 1 кг массы тела/, витамина С и калия, ограничением поваренной соли. Поскольку ревматическая лихорадка этиологически связана со стрептококковой инфекцией, первый компонент лечения – двухнедельная, а затем бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц не менее 2-5 лет. В последние годы предлагается вместо пенициллина сразу применять бициллин-5. В качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в настоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания к назначению преднизолона ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кардита, полисерозита и хореи . Согласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита. Значительно более широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные средства - индометацин и вольтарен длительно при хорошей переносимости, постепенно снижая дозу до 2-3 таблеток в сутки. Реже в настоящее время применяются менее активные ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, в основном - при минимальной активности процесса. Применение почти всех противовоспалительных средств несколько ограничивается их ульцерогенным эффектом и способностью вызывать диспептические явления. При необходимости длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препаратами - блокаторами протонной помпы /омепразол, пантопразол/, Н2-гистаминоблокаторами /ранитидин, фамотидин/, антацидами /маалокс/ или сукральфатом /вентер/. При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматическая лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель. Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются диуретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных гликозидов /с большой осторожностью/. Профилактика первичная. Первичная профилактика включает комплекс индивидуальных и общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости - улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах с целью уменьшения стрептококкового воздействия, закаливание организма. Самый важный момент первичной профилактики, направленный на предупреждение первой ревматической атаки - раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Необходимо своевременное распознавание и эффективное лечение остро протекающей А-стрептококковой инфекции; санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования населения; укрепление защитных сил организма. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни: 1.Круглогодичная бициллинопрофилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 ежемесячно/: *Всем лицам перенесшим достоверный ревматический процесс с явлениями кардита - до достижения ими 25-летнего возраста, но не менее 5-ти лет; *Всем лица, перенесшим достоверный ревматический процесс без признаков кардита - как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения или 18-летнего возраста, а иногда и больше; 2.Бициллинопрофилактика в зависимости от нарастания титра АТ к сердечнореактивному антигену 3.Текущая профилактика /по 1500000 ЕД бициллина-5 в сутки в/м однократно -всем больным ревматизмом и членам семей больных при ОРЗ и ангинах; Первый - традиционно применяющееся, рекомендуемое ВОЗ длительное назначение бициллина-5 /ежемесячно по 1 500 000 ЕД до достижения 25-летнего возраста, но не менее 5 лет/. Второй подход - периодическая бициллинопрофилактика в периоды повышения титра антител к сердечнореактивному антигену /определяется каждые 3 месяца/. При возникновении острого респираторного заболевания, ангины, обострения хронической инфекции, осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по той же схеме, как при ангине. Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим его активные проявления, бициллин-5 назначают с 8-10-недельного срока беременности вплоть до родов, а в дальнейшем - в зависимости от степени активности и особенностей течения ревматического процесса. Правильно проводимая профилактика снижает частоту рецидивов примерно в 40 раз Для оценки трудоспособности после перенесенной острой ревматической лихорадки решающее значение имеет наличие или отсутствие порока сердца, выраженность гемодинамических нарушений и степень недостаточности кровообращения. Источник: http://med-books.info/vnutren....ka.html | |
| Просмотров: 1685 | |
| Всего комментариев: 0 | |