| Главная » Статьи » Мои статьи |
Пороки сердца
| Дефиниция - это заболевания сердца, сущностью которых является анатомическое изменение клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межжелудочковой или межпредсердной перегородок сердца. Распространённость Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из самых частых форм пороков развития и встречаются с частотой 8-12 на 1000 живорожденных детей. За последние десять лет отмечается неуклонный рост врожденных пороков сердца. Этому способствует ухудшение экологической обстановки, «старение» беременных, рост наследственной и инфекционной патологии и другие факторы. Наряду с этим увеличивается количество более сложных и тяжелых пороков сердца. Летальность при ВПС чрезвычайно высока. Средняя продолжительность жизни – 2 месяца. Различают врожденные и приобретенные пороки сердца. Различают врождённые и приобретённые пороки сердца. Врождённые пороки сердца Эмбрионогенез сердца происходит в период с 3 по 9 недель беременности. Воздействие на женщину неблагоприятных факторов может нарушать дифференцировку сердца и приводить к формированию ВПС. Такими факторами принято считать: 1. Инфекционные агенты (вирус краснухи, ЦМВ, ВПГ, вирус гриппа, энтеровирус, вирус Коксаки В и др). 2. Наследственные факторы – в 57% случаев ВПС обусловлены генетическими нарушениями, которые могут встречаться как изолированно, так и в составе множественных врождённых пороков развития. 3. Соматические заболевания матери и, в первую очередь, сахарный диабет, приводят к развитию гипертрофической кардиомиопатии и ВПС. 4. Профессиональные вредности и вредные привычки матери (хронический алкоголизм, компьютерное излучение, интоксикации ртутью, свинцом, воздействие ионизирующей радиации и т.д.). К наиболее часто встречающимся ВПС относят пороки «большой пятерки»: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), коарктацию аорты (КА), транспозицию магистральных артерий («сосудов») (ТМА), открытый артериальный проток (ОАП) и тетраду Фалло (ТФ). Если заболевание протекает без лечения, то наблюдаются следующие фазы: 1. Фаза адаптации. Во внутриутробном периоде при большинстве ВПС не развивается декомпенсация. С рождением ребенка и первым вдохом начинает функционировать малый круг кровообращения с последующим постепенным закрытием фетальных коммуникаций: артериального протока, открытого овального окна и разобщение кругов кровообращения. Таким образом, в периоде адаптации происходит становление как общей, так и внутрисердечной гемодинамики. При неадекватной гемодинамике (резкое обеднение кровообращения в малом круге кровообращения (МКК), полное разобщение кругов кровообращения, выраженный застой в МКК) состояние ребенка прогрессивно и резко ухудшается, что заставляет проводить экстренные паллиативные вмешательства. 2. Фаза компенсации. Для этого периода характерно подключение большого количества компенсаторных механизмов с целью обеспечения существования организма в условиях нарушенной гемодинамики. Выделяют кардиальные и экстракардиальные компенсаторные механизмы. К кардиальным относится: увеличение активности ферментов цикла аэробного окисления (сукцинатдегидрогеназы), вступление в действие анаэробного обмена, закон Франка-Старлинга, гипертрофия кардиомиоцитов. 3. Фаза мнимого благополучия – это период, который обеспечивается компенсаторными возможностями организма. Именно 2 и 3 фазы течения ВПС – оптимальное время для проведения радикальных оперативных вмешательств. 4. Фаза декомпенсации. Для этого периода характерно истощение компенсаторных механизмов и развитие рефрактерной к лечению сердечной недостаточности, формирование необратимых изменений во внутренних органах. Снижение уровня снабжения органов и тканей кислородом, влечёт за собой наличие вторичной дисфункции жизненно важных органов. Пороки подразделяют на «белые» и «синие» За основу принято наличие или отсутствие цианоза кожных покровов у малыша. К "белым" относятся пороки, при которых венозная кровь не попадает в большой круг кровообращения, или кровь по дефектам поступает из левой половины сердца в правую К таким порокам отнесены: • дефекты межжелудочковой перегородки; • дефекты межпредсердной перегородки; • открытый артериальный проток; • стеноз устья аорты; • коарктация аорты; • изолированный стеноз легочного ствола. К группе «синих" относятся пороки, при которых происходит попадание большого количества венозной крови в большой круг кровообращения и поступление этой крови в органы и ткани, за счет чего они приобретают синюшность. К таким порокам относятся: • болезнь Фалло (триада, тетрада или пентада); • атрезия (неразвитие) трехстворчатого клапана; • аномальное впадение легочных вен; • транспозиция магистральных сосудов; • общий артериальный ствол. Клинические проявления ВПС в основном представлены двумя синдромами: артериальной гипоксемии и застойной сердечной недостаточности. Синдром артериальной гипоксемии может проявляться с рождения. У имеющих пороки сердца развивается сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение, необходимое для обеспечения потребностей организма. Оно чаще всего развивается либо в связи с повышенной нагрузкой на сердце объёмом крови или давлением, либо вследствие снижения сократимости миокарда при гипоксии или воспалительном процессе в сердечной мышце. Основными симптомами сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка, признаки застоя по малому или большому кругу кровообращения. У маленьких детей сердечная недостаточность почти всегда носит бивентрикулярный характер, т. Е. связаны деятельностью обоих желудочков. 1 степень – умеренные тахикардия и одышка (до 120% от нормы) в покое или при небольшой физической нагрузке (кормление). 2 степень – нарастание тахикардии и одышки до 125-150% от нормы. Возможны отёки на стопах и на лице, беспокойство, затрудненное кормление, периодически прослушиваются непостоянные застойные хрипы в легких. Медикаментозная терапия позволяет уменьшить симптомы до уровня 1 степени. 3 степень – тахикардия и одышка достигают 160% и более, плотная увеличенная печень (более +3 см), периферические отёки и асцит; постоянные застойные хрипы в лёгких. Ребёнок вял, заторможен. Размеры сердца значительно увеличены. Стандартная медикаментозная терапия малоэффективна. Нередко требуется проведение ИВЛ для стабилизации состояния. 4 степень (кардиогенный шок) – артериальная гипотония, декомпенсированный ацидоз, периферический спазм (снижено наполнение капилляров кровью, бледность, холодные конечности), резкое угнетение ЦНС, олигурия. Возможна брадикардия. Диагностика любого порока сердца складывается из рентгенологического исследования органов грудной полости, электрокардиографии и двухмерной допплерэхокардиографии. При Допплер-ЭхоКГ уточняется место расположения дефекта, его размер, определяется давление в правом желудочке и лёгочной артерии. Лечение ВПС. В настоящее время оперируются подавляющее большинство пороков сердца. Операции принято классифицировать на паллиативные (вспомогательные) и радикальные. Также выделяют гемодинамическую коррекцию. К паллиативным операциям прибегают в случаях тяжелого состояния пациента и\или торпидности при лечении застойной сердечной недостаточности. Например, баллонную атриосептостомию, проводят с целью создания большого межпредсердного сообщения при полной транспозиции магистральных артерий в первую неделю жизни. При ВПС, протекающих с обогащением малого круга кровообращения, проводят операцию – сужение легочной артерии с помощью наложения на сосуд сдавливающей манжеты. В последующем, спустя 3-6 месяцев, проводят радикальную коррекцию ВПС. При выраженных стенозах или атрезии легочной артерии, тетрада Фалло проводят операцию по наложению подключично-легочного анастомоза. Радикальные операции на сердце производятся в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии (остановки сердца с помощью специального раствора). Гемодинамическая коррекция выполняется при невозможности радикальной операции вследствие анатомических особенностей порока сердца, например, при гипоплазии левых отелов, двойном отхождении сосудов от правого желудочка и т.д. Консервативное лечение подразумевает применение препаратов с инотропной активностью (симпатомиметики, сердечные гликозиды), мочегонных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (при высокой легочной гипертензии), кардиотрофических препаратов. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - это группа пороков сердца, для которых характерно аномальное сообщение между предсердиями. Хирургическое лечение заключается в радикальной коррекции – пластика ДМПП. Дефект межжелудочковой перегородки. Оперативные вмешательства подразделяются на паллиативные операции (в случае ДМЖП – операция суживания лёгочной артерии по Мюллеру) и радикальную коррекцию порока – пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из листков перикарда. Общий открытый атриовентирикулярный канал (ООАВК) - сложный многокомпонентный порок сердца характеризуется аномальным сообщением между желудочками и предсердиями через общий атриовентрикулярный канал. Оперативное лечение проводится в раннем детском возрасте. Показаниями для операции являются наличие гипотрофии, застойной сердечной недостаточности. Операция заключается в пластике ДМПП заплатой из аутоперикарда и ушивании расщепленных створок атриовентрикулярных клапанов. Открытый артериальный проток (ОАП) – наличие сообщения между аортой и лёгочной артерией, считающегося аномалией в постнатальном периоде. Оперативное лечение подразумевает перевязку или пересечение с ушиванием аортального и лёгочного концов протока. Стенозы аорты (СА) – это группа врождённых пороков сердца, сопровождающихся деформацией створок клапана и\или сужением клапанного, надклапанного или подклапанного отверстия. Показаниями для оперативного лечения служат: 1. Наличие «критического» стеноза аорты у детей раннего возраста с клинической картиной левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности; 2. Выраженный стеноз аорты с электрокардиографическими признаками выраженной гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка, а также наличие жалоб на ангинозные боли и синкопальные состояния. Коарктация аорты (КА) - это врождённое сегментарное сужение аорты. Хирургическая коррекция заключается в иссечении участка сужения аорты. Приобретенные пороки – пороки в 85% возникают вследствие ревматизма, инфекционного эндокардита и, существенно реже, атеросклероза, сифилиса, системных заболеваний. При ревматизме поражается митральный клапан, реже встречается двухклапанное поражение, и еще реже - изолированное поражение аортального клапана. Довольно часто оба порока сочетаются. К ним может присоединяться порок трикуспидального клапана. Изолированные пороки трикуспидального клапана не встречаются. Диагностика. Из дополнительных методов используют ФКГ, УЗИ сердца, снимок сердца в двух проекциях, ЭКГ. Существуют два типа изменений клапанного аппарата: 1 .недостаточность клапана вследствие деформации или укорочения укорочения створок, в этом случае клапан не может полностью закрыть отверстие, что обусловливает обратный ток крови (регургитацию); 2.стеноз отверстия: створки клапана сращены друг с другом, что создает препятствие для кровотока. Гипертрофия миокарда является компенсаторным актом. Однако постепенно гипертрофированный миокард уже не может полностью компенсировать создавшееся положение и компенсаторную роль берут на себя другие отделы сердца, а при снижении и их сократительной функции появляются признаки сердечной недостаточности, а затем к инвалидизации и смерти больного. При компенсированном пороке жалоб у пациента нет, но все же он должен избегать физических нагрузок, не принимать участия в соревнованиях и спортивных играх. У больного выявляются две группы признаков: 1.Признаки, обусловленные наличием самого порока (изменение тонов, появление шумов, при недостаточности аортального клапана - пульс большого наполнения, при декомпенсации - тахикардия при малом наполнении пульса, нарушения ритма в виде экстросистол, перебои, или мерцательная аритмия, при выраженном митральном стенозе и стенозе устья аорты снижается систолическое давление, при недостаточности клапана аорты - повышается систолическое и снижается диастолическое давление) 2.Признаки, обусловленные наличием недостаточности кровообращения (при нарушении компенсации). Недостаточность митрального клапана может долго не приводить к декомпенсации. Митральные стенозы имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности. Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20-25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. У больных с ревматическими пороками сердца наиболее грозные осложнения — тромбоэмболии, аритмии (чаще фибрилляция предсердий) и хроническая сердечная недостаточность. В последние годы реже наблюдаются сердечная астма и отек легких. Лечение и уход при декомпенсации. Целью является предотвратить развитие острой декомпенсированной сердечной недостаточности, противодействовать разрушительным эффектам ремоделирования сердца и минимизировать симптомы, от которых страдает пациент. Не следует одномоментно принимать большое количество пищи, курить, употреблять спиртные напитки. Пациенту следует знать, что отеки могут быть на первых порах скрытыми. О их наличии говорит тот факт, что обувь к вечеру кажется более тесной, чем утром. Для выявления пастозности необходимо с силой надавить подушечной большого пальца на голень и подержать около 5 секунд, а затем отпустить палец и, проведя пальцем по голени, выяснить не ощущается ли впадина. Наличие впадины означает наличие пастозности, если же выемка видна на глаз, то можно говорить о наличии отеков. Существуют и другие методы выявления отеков (измерение объема голени сантиметровой лентой, ежедневное взвешивание). Целесообразно научить пациента контролировать водный баланс, составить рациональное меню с учетом назначенной диеты. В норме при отсутствии усиленного потоотделения выделяется 80% выпитой воды. Если выделяется больше мочи, а больной принимает диуретики, то это нормально, значит отёки уменьшаются. Следует иметь в виду, что диурез при наличии отеков не должен больше чем на 800 мл превышать количество потребляемой жидкости. Диета № 10 является физиологически полноценной с ограничением животного жира за счет отказа от мясных супов, употреблении только обезжиренного творога и молока, отказа от сливочного масла, сметаны и сливок, можно употреблять не более двух яиц в неделю, исключаются острые блюда и копчености. Рекомендуются овощи, фрукты (изюм, курага), орехи, хлеб грубого помола с отрубями, питание дробное, 5 раз в сутки. Количество белка - 0,75 г на 1 кг нормальной массы тела. Количество жиров - 70 г (животные + растительные жиры). Углеводов - 400-500 г. При появлении выраженной сердечной недостаточности (диета 10 а рыбу дают только в отварном виде, не более 50 г в день. Овощи - отварные, фрукты протертые. Исключаются крепкий чай и кофе. Больной может принимать не менее 1 л жидкости при любой стадии ХСН. При I ФК следует ограничивать употребление продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлористого натрия должно быть менее 3 г; при II—III ФК суточное потребление хлорида натрия — 1,2— 1,8 г (пищу не подсаливают, используют продукты с низким содержанием соли); при IV ФК потребление соли должно быть менее 1 г/сутки. Больные, которым назначены сердечные гликозиды, должны находиться под тщательным наблюдением врача, не пропуская визитов к врачу и назначенных исследований (ЭКГ)- Это связано с тем, что сердечные обладают способностью накапливаться в организме и оказывать на ритм сердца неблагоприятное воздействие, что может быть опасно. Прием сердечных гликозидов в больших дoзax мoжет вызвать потерю аппетита, понос, головную боль, бессонницу, беспокойство, депрессию, нарушение зрения. При появлении какого-либо из указанных симптомов, надо сразу же обратиться к врачу. Лечение больных с сердечной недостаточностью обычно включает диуретики, нитраты, b-блокаторы, ингибиторы АПФ (каптоприла, эналаприла). После выявления проблем, которые могут быть решены медсестрой, надо убедиться, что они актуальны для пациента и приступать к их решению. Медсестра решает только те проблемы, которые не требуют вмешательства врача. Однако, в некоторых случаях она должна обратиться к врачу до решения проблемы. Например, у больного с сердечной недостаточностью запоры. Целесообразно бы было поставить гипертоническую клизму, которая не только очистит кишечник, но и выведет определённое количество воды из организма. Однако, прежде чем проводить эту манипуляцию необходимо убедиться, что у больного нет противопоказаний к её проведению. Решение проблем по согласованию с врачом является сочетанным сестринским вмешательством и дополняет независимые сестринские вмешательства. Типичные проблемы: не знает какие продукты стоит исключить из питания, не знает, сколько жидкости можно употреблять, не умеет контролировать отёки. Вы должны уметь разговаривать с пациентом на понятном ему языке, без применения медицинских терминов. Без трансплантации сердечная недостаточность может быть необратимой, и функционирование сердца со временем ухудшается. Растущее количество пациентов с IV стадией сердечной недостаточности нуждается в паллиативной медицинской помощи или хосписе. Источники информации: http://medvuz.com/med1808/t4/7.php http://www.nedug.ru/news/ http://www.nazdor.ru/topics/improvement/diseases/current/471621 http://www.nazdor.ru/topics/improvement/diseases/current/471621/ | |
| Просмотров: 1691 | Комментарии: 1 | |
| Всего комментариев: 0 | |