| Главная » Статьи » Мои статьи |
Панкреатит
| Острый панкреатит Дефиниция Острый панкреатит – это асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Симптомы Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль в области эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, часто иррадиирущая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левое надплечье. Боли возникают внезапно, появляющаяся нередко после обильной еды , Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Дополнительные методы обследования Обязательным является определение суточного диуреза, показатели которого могут указывать на степень интоксикации. Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования. Лапароскопия даёт возможность поставить диагноз острого панкреатита при осмотре брюшины, сальника брыжейки кишки. Селективная ангиография дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита. Сканирование поджелудочной железы позволяет определить степень поражения. Важным диагностическим методом является компьютерная томография (КТ). Термография области поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев. Для исключения инфаркта миокарда проводят ЭКГ. Лечение В настоящее время, преимущество отдаётся консервативному методу лечения острого панкреатита. Лечебная тактика диктуется формой заболевания. С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: творог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и капусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и отрубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеоперационном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распределять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать повышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорийность за счет жира, предусматривая нормальное содержание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витамином В12. Необходимо исключить азотистые экстрактивные вещества (бульоны) и продукты, стимулирующие секреторную функцию желудка и ферментативную активность поджелудочной железы (жирная мясная пища). При интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом проводится только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного вмешательства. Перед врачом стоят следующие задачи: 1. Купирование боли и снятие спазма улучшают микроциркуляцию в железе. 2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза. 3. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы. 4. Борьба с токсемией. Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения и операции у больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода течения болезни) делят на 3 группы: На 2-3-й неделе от начала заболевания в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, возникает необходимость с помощью операции удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки, то есть своевременно выполнят некрэктомию (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомию (на 3- 4-й неделе от начала заболевания). Диета является важным компонентом лечения. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распределять на 5-6 приемов, чтобы не вызывать повышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить употребление жира. Необходимо ограничить количество поваренной соли, исключить азотистые экстрактивные вещества (мясные, рыбные куриные бульоны) и продукты, стимулирующие секреторную функцию желудка и ферментативную активность поджелудочной железы – соления, жирное мясо, жареные блюда, жирные молочные продукты. С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5 - п) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Подготовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. Перед операцией больному очищается кишечник с помощью очистительной клизмы. Операция выполняется натощак. Послеоперационный период Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хирургического отделения и восстановления трудоспособности. Большая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и внимательное отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. После операций больным должен быть организован полноценный индивидуальный уход в условиях отделения интенсивной терапии. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Ил. № 9.1. Схема перекладывания больного с каталки на кровать взята с сайта http://xupypr.org В первые сутки особое место занимают контроль за состоянием функций жизненно важных органов и устранение их нарушений. С этой целью определяют артериальное и венозное давление, кислотно-щелочное состояние, гематокрит, уровень глюкозы в крови, диурез, производят общий анализ мочи. Сразу после экстубации необходимо обеспечить больного ингаляцией увлажненного кислорода через носовые катетеры. Вскоре после экстубации и пробуждения больному придается положение полусидя положение на функциональной кровати. Важно научить его ритмично дышать и откашливать мокроту. На следующий день у ряда больных начинают массаж тела, активные и пассивные движения в суставах, способствующие профилактике застоя крови, ателектаза легких. Ателектазы эффективно разрешаются аспирацией слизи с помощью катетера, введенного через нос. Медсестра, ухаживающая за послеоперационными больными должна уметь переодеть их и перестелить постель продольным методом. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он может случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагноением. Повязка может пропитаться кровью и при спокойном состоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повязки подлежат замене. В борьбе с болью назначают внутривенное введение лекарственных средств. Учитывая необходимость длительных инфузий, предпочтительно катетеризовать вены локтевого сгиба, подключичную или яремную вены. Острый панкреатит у детей Панкреатит у детей, как правило, протекает в легкой форме; тяжелые (например, гнойно-некротические) формы встречаются крайне редко. У детей младшего возраста клинические проявления панкреатита обычно менее выражены. Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами - потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда - цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния. Литература: 1.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. Размер: 41,77 МБ. Формат: djvu – 2009 г. http://www.krasotaimedicina.ru/disease....> http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/predoperacionnaya-podgotovka-k-operaciyam-na-podzheludochnoj-zheleze.html Григорьев К.И. Заболевания поджелудочной железы Журнал Медицинская сестра 2014 г. № 8 9.2.Хронический панкреатит Определение Хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, с нарушением её протоков, которое сопровождается выраженными изменениями ее функции. Ил. № 6.2. Поджелудочная железа с очагом поражения (взят с сайта tiensmed.ru) Распространённость Относительно часто встречающееся заболевание. Достигает 9 % от всех заболеваний органов пищеварения. Этиология Выделяют: • Билиарнозависимый • Алкогольный • Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз) • Инфекционный • Лекарственный • Идиопатический (причина возникновения не ясна) Чаще всего хронический формируется под токсическим действием алкоголя. Причиной развития хронического панкреатита могут быть хронические заболевания двенадцатиперстной кишки Развитию панкреатита могут способствовать некоторые инфекции и операции на брюшной полости. Патогенез Поскольку причины заболевания различны, то и механизм формирования заболевания различен. Под влиянием алкоголя происходит снижение секреции бикарбонатов, увеличивается вязкость панкреатического сока, происходит закупорка белковыми сгустками протоков и отложение солей кальция. Кроме того, алкоголь вызывает спазм большого дуоденального сосочка, что вызывает спазм большого дуоденального сосочка. Алкоголь также стимулирует желудочную секрецию и одновременно с этим -секретиновый механизм панкреатической секреции. Частой причиной хронического панкреатита является алиментарный фактор - прием большого количества жареной, жирной, мясной пищи. Принятая обильная жирная белковая пища приводит к высвобождению и чрезмерной стимуляции ферментов поджелудочной железы. Все это в условиях нарушенного оттока панкреатических ферментов, а также желчной гипертензии, ведет к активации аутолиза в железе и обострению панкреатита. В патогенезе хронического панкреатита имеет значение поражение дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Наличие камней в жёлчном пузыре, тоже способствует развитию панкреатита, т.к. недостаток жёлчи компенсируется большим количеством панкреатических ферментов (или более активными). Закупорка протоков вязким содержимым приводит к постепенной гибели ткани железы. По мере течения заболевания железы постепенно атрофируются и замещаются соединительной тканью. Классификация По клиническим проявлениям выделяют: • Болевой вариант • Гипосекреторный • Астено-невротический (ипохондрический) • Латентный • Сочетанный Течение заболевания может быть • Легкое (1-2 обострения в год). Болевой синдром купируется быстро. Функции поджелудочной железы нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие больных удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма. • Среднетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с длительным болевым синдромом, с избыточным выделение агрессивных ферментов. • Тяжелое течение - непрерывное течение, упорные боли, выраженные диспептические нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение. Заболевание сопровождается нарушениями пищеварения, потерей массы тела, слабостью, явлениями гиперкератоза, поражением зрения, витаминной недостаточностью, массивной стеатореей. Симптомы Заболевание может протекать по- разному. Больные на протяжении многих лет могут не знать о заболевании, а бывают случаи частых обострений, выраженного болевого синдрома, приводящие к хирургическому вмешательству. Самым частым симптомом является боль разной степени выраженности в верхней половине живота. При преимущественном поражении головки железы боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, больше спереди, при локализации процесса в теле—в поясницу, а также влево, в область сердца. Боль возникает и нарастает после пищи. Иногда боль может беспокоить вне приема пищи, но всегда еда усиливает ее, что обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию. Усиление боли наблюдается во вторую половину дня, после обеда, и к вечеру. Чаще приступ боли вызывает жирная пища, жареное мясо, цельное молоко, бобовые, шоколад. Больные часто отмечают, что при голодании боль проходит. В результате выраженного болевого синдрома больные воздерживаются от приема пищи, что является одной из причин похудания. Частый симптом хронического панкреатита—диспепсический синдром. Он проявляется нарушениями аппетита, тошнотой, рвотой, отвращением к пище, жаждой, метеоризмом, поносом. Тошнота может иногда носить постоянный характер. Беспокоит метеоризм, стул может быть вначале в виде запоров, возможна полифекалия, а также диарея. Диарея также способствует потере массы тела. В результате нарушения всасывания необходимых биологически важных компонентов пищи, витаминов, аминокислот развиваются общая слабость, астенический синдром, невротические нарушения, бессонница. Субфебрильная температура тела у больных хроническим панкреатитом, как правило, обусловлена патологией билиарной системы как и желтушность склер. Дополнительные методы обследования УЗИ является доступным и наиболее популярным методом исследования поджелудочной железы. Для диагностики из дополнительных методов исследования используется при необходимости ретроградная панкреатография и компьютерная томография. Широко распространено определение активности ферментов поджелудочной железы в моче и крови. Для обострения характерно повышение активности амилазы, трипсина, липазы и снижение активности ингибиторов трипсина. Лечение Соблюдение диеты и правильно подобранная лекарственная терапия могут обеспечить более или менее длительное стабильное состояние больного. Даже при острых формах панкреатита в настоящее время методом выбора является консервативная терапия и в отдельных случаях выполняется хирургическое лечение. В период клинически явного обострения, напоминающего острый панкреатит, назначается голод на 2-3 дня. В эти дни разрешается пить до 1,5 литров жидкости в сутки в виде минеральных вод (по 200 мл 4-6 раз в день), отвара шиповника (1-2 стакана), сладкого чая. При резко сниженном состоянии питания в эти дни возможно парентеральное питание. В следующие дни назначается питание химически и физически щадящее. Ограничиваются жиры и углеводы при сохранении физиологической нормы белков (1 г на кг массы тела) и общем снижении калорийности до 1500 ккал. Блюда должны быть вареными или готовятся на пару. Можно давать протертые каши (овсяная, гречневая) паровой омлет, свежеприготовленный кальцинированный творог, печеные яблоки, слизистые вегетарианские супы, сухари. Запрещаются газированные напитки, холодные блюда, молочные продукты, кроме кальцинированного творога. Через неделю диета постепенно расширяется: добавляют подсушенный пшеничный хлеб, не сдобное печение, постное отварное мясо куском, присоединяются овощи в протертом виде. Питание должно быть дробным. Даже вне обострения больным запрещается употребление жареных блюд, бульонов, жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких жиров, копченостей, икры, грибов, шоколада, крепкого чая и крепкого кофе, содержащих грубую клетчатку, ананасы, цитрусовые, молочные изделия, холодные блюда. Противопоказаны алкогольные и газированные напитки, мороженое, ржаной хлеб, сдобные мучные и кондитерские изделия, белокочанная капуста и щавель, шпинат, редис, репа, бобовые, молоко. В фазе ремиссии можно использовать фрукты, содержащие пищевые волокна (ягоды черной смородины, малины, земляники, черники). В период стойкой ремиссии больной может расширить спектр продуктов в соответствии с индивидуальной их переносимостью. В первые дни обострения хронического панкреатита используют антациды, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы. С целью нормализации нарушений гомеостаза капельно внутривенно вводят полюглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы. Для уменьшения отечности поджелудочной железы применяют мочегонные. Через несколько дней по мере ликвидации болевого синдрома желательно перейти на использование микросфер, которые благодаря специальному покрытию минуют желудок и оказывают свое ферментное действие только в двенадцатиперстной кишке. При необходимости для купирования болевого синдрома используют ненаркотические аналгетики и спазмолитики. Для профилактики септических осложнений - антибиотики широкого спектра действия парентерально. В период ремиссии ферментные препараты (желательно в форме микросфер) используются только при явной клинической картине функциональной недостаточности железы (поносы, стеаторея) - курсами по 2 месяца с обязательными перерывами. Дозы ферментных препаратов подбираются индивидуально по клиническому эффекту. Прогноз Прогноз хронического панкреатита при отсутствии адекватной терапии неблагоприятный, особенно при продолжении приема алкоголя. При этом быстро прогрессирует недостаточность поджелудочной железы, проявления алкогольной болезни со стороны других органов. У больных обструктивным панкреатитом для благоприятного прогноза необходимо добиться ликвидации причин, приведших к обструкции, в том числе - хирургическими методами лечения. Сестринская деятельность при панкреатите Подготовка к исследованиям, участие в проведении исследований Выполнение манипуляций по назначению врача Подготовка к оперативному вмешательству Уход за находящимися на постельном режиме, в том числе, после операции Первичная и вторичная профилактика Обучение групп населения рациональному питанию и образу жизни Мотивирование к выполнению врачебных назначений Обучение уходу близких при неоперабельных опухолях поджелудочной железы Панкреатит у детей Распространенность панкреатита среди детей с патологией пищеварительного тракта составляет от 5 до 25%. Течение панкреатита у ребенка, в отличие от взрослого, имеет свои особенности: заболевание может вызываться широким кругом экзогенных и эндогенных факторов, протекать малосимптомно, маскироваться другими заболеваниями пищеварительного тракта. По характеру течения панкреатит у детей может быть острым и хроническим. Острый панкреатит у детей характеризуется катаральным воспалением и отеком поджелудочной железы; в тяжелых случаях – кровоизлияниями, некрозом ткани и токсемией. При хроническом панкреатите у детей воспалительный процесс прогрессирует на фоне дегенеративных изменений - склероза, фиброза и атрофии паренхимы поджелудочной железы и постепенного нарушения ее функции. Для детей школьного возраста более свойственно хроническое, часто латентное течение панкреатита; острая форма во всех возрастных группах встречается редко. В зависимости от клинико-морфологических изменений поджелудочной железы выделяют острый отечный (интерстициальный), геморрагический, гнойный панкреатит у детей и жировой панкреонекроз. Хронические панкреатиты у детей могут различаться по происхождению (первичный и вторичный); по течению (рецидивирующий и латентный); по тяжести течения (легкая, среднетяжелая и тяжелая формы). Рецидивирующий панкреатит у детей проходит стадии обострения, стихания обострения и ремиссии; латентный - не сопровождается выраженными клиническими симптомами. Реактивный панкреатит у детей, развивающийся как ответная реакция поджелудочной железы на различные воспалительные заболевания ЖКТ, может быть обратимым при адекватной терапии основной патологии или переходить в «истинный» панкреатит, сопровождаясь деструкцией железы. Выделяют наследственный панкреатит у детей, передающийся по аутосомно-доминантному типу. Развитие панкреатита у детей обусловлено патологическим воздействием на поджелудочную железу собственных активированных ферментов (в первую очередь, протеаз), повреждающих ткани, выводные протоки и сосуды железы. Саморазрушение органа приводит к развитию в нем воспалительной реакции, а выброс в кровь и лимфу ферментов и токсических продуктов распада тканей – к выраженной общей интоксикации. Хроническое воспаление в большинстве случаев имеет вторичный характер и может быть следствием перенесенного острого панкреатита у детей. Манифестация панкреатита у детей происходит под действием различных этиологических факторов механического, нейрогуморального и токсико-аллергического характера. Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ. Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка - нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС). Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом). Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически - тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром. Вопросы для самоподготовки • Расскажите об этиологии панкреатита. • Назовите основные симптомы острого панкреатита. • Расскажите о тактике доврачебной помощи при остром приступе панкреатита. • Расскажите об основных принципах лечения острого панкреатита. • Расскажите о деятельности медсестры хирургического отделения при работе с больными острым панкреатитом. • Расскажите о диете 5-п. • Расскажите о классификации хронического панкреатита. • Перечислите основные симптомы хронического панкреатита. • Расскажите о панкреатите у детей. • Расскажите об основных принципах лечения хронического панкреатита. Литература: 1.Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. Размер: 41,77 МБ. Формат: djvu – 2009 г. 2.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 1. С. 23–26. http://www.krasotaimedicina.ru/disease....> | |
| Просмотров: 1337 | |
| Всего комментариев: 0 | |