| Главная » Статьи » Мои статьи |
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОЛСТ)
| Определение Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет. Этиология В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования. Предрасполагающие факторы Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ. Основные механизмы развития ОСЛТ Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи. Рефлекторный спазм мышц гортани. Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений. Клинические проявления Изменение тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии - неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра (от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд). Кашель при ОСЛТ грубый, "лающий", иногда "каркающий", короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ. Громкость его обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель. Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, "пилящий" характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки. Переход инспираторной одышки в смешанную говорит о нарастании степени тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки. Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. При ОРВИ круп может развиваться в различные сроки от начала заболевания и иногда бывает первым и единственным его проявлением. В практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ. Выделяют 4 степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, частый аритмичный пульс. IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца. Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка. Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющиеся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны. Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища. Лечение Необходимым условием успешного лечения стенозирующих ларинготрахеитов является обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в соматическое детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии. Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат больные с ОСЛТ 3-й степени, а также 2-й степени, если течение заболевания не улучшается на протяжении 24-48 часов на фоне проводимой, адекватной тяжести состояния, терапии. Отвлекающая терапия может быть широко использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Предпочтение отдается теплым укутываниям и теплым (горячим) ножным ваннам. Больных со стенозом III степени госпитализируют, но могут госпитализировать и при прогрессировании стеноза меньшей степени, а также при подозрении на дифтерийный круп. В стационаре интенсивную терапию острой дыхательной недостаточности надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седиментацией. Лечение стеноза гортани I степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щелочные ингаляции, оксигенотерапия увлажнённым 40% О2, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе (II-III степени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% О2, антибиотики широкого спектра действия. При нарастании гипоксии - сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% О2. При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне лечения острой дыхательной недостаточности в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и стадия заболевания. Три патогенетических фактора обусловливают степень стеноза: • воспалительный отек; • спазм мышц гортани; • скопление экссудата. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ Поддержание водного баланса для лучшего отхождения мокроты. Выполняют увлажняющую (физиологический раствор натрия хлорида или раствор натрия гидрокарбоната) аэрозольную ингаляцию. Необходима умеренная седативная терапия любыми доступными препаратами в дозировках, соответствующих возрасту и весу ребенка. Инфекцию, вызвавшую острый стенозирующий ларинготрахеит (грипп, корь), лечат по соответствующим правилам. Неотложная помощь при 1 степени острого стенозирующего ларинготрахеита: обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида); теплое щелочное питье; успокоить ребенка; ингаляция 0,025 % раствора нафтизина; при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении. Неотложная помощь при 2 степени острого стенозирующего ларинготрахеита увлажнение вдыхаемого воздуха, успокоить больного (взять на руки, при необходимости - седативная терапия: фенобарбитал - 5-10 мг/кг, диазепам - 0,2-0,5 мг/кг); ингаляция 0,025 % раствора нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера); ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (пульмикорт, гидрокортизон); при невозможности выполнения ингаляции (отсутствие ингалятора, высокая температура ребенка и т.п.) - интраназальное введение 0,05 % раствора нафтизина 0,2 мл детям 1 года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин при помощи шприца вводят в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в горло свидетельствует появление кашля; повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2-3 раз сутки с перерывом 8 часов; в случае неполного купирования стеноза и отказа от госпитализации вводят дексаметозон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Неотложная помощь при 3 степени острого стенозирующего ларинготрахеита дексаметозон в дозе 0,7 мг/кг или преднизолон в дозе 5-7 мг/кг внутривенно; повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05 % раствора нафтизина; экстренная госпитализация в положении сидя; при необходимости - интубация трахеи; обеспечить готовность к сердечно-легочной реанимации. Неотложная помощь при 4 степени острого стенозирующего ларинготрахеита интубация трахеи, при невозможности - коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта; при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг (80 мг/кг); во время транспортировки - инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики; Неотложная помощь при этом этапе острого стенозирующего ларинготрахеита - немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Определение степени острого стенозирующего ларинготрахеита 1 (компенсированная)степень острого стенозирующего ларинготрахеита состояние средней тяжести, отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры при беспокойстве без участия вспомогательной мускулатуры, ЧСС превышает норму на 5-10 %, осиплый голос, грубый, лающий кашель. 2 (субкомпенсированная) степень острого стенозирующего ларинготрахеита отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, частый лающий кашель, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, ЧСС повышено на 10-15 %, потливость, повышение артериального давления. 3 (декомпенсированная) степень острого стенозирующего ларинготрахеита периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, шумное дыхание с выраженной инспираторной одышкой с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, ЧСС превышает норму более чем на 15%, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность, «мраморный рисунок» кожи. 4 (асфиксия) степень острого стенозирующего ларинготрахеита состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, зрачки расширены, судороги, дыхание поверхностное, «бесшумное», бледно-цианотичные кожные покровы, брадикардия, артериальная гипотензия, кома. Источники информации: http://www.medmoon.ru/bolezni/ http://surgeryzone.net/info....it.html [url=http://http://www.lor-homeopat.ru/ostryy-stenoziruyushchiy-laringotraheit-u-detey ]http://www.lor-homeopat.ru/ostryy-stenoziruyushchiy-laringotraheit-u-detey [/url] | |
| Просмотров: 1580 | |
| Всего комментариев: 0 | |