Этиология

Стенозирующий ларинготрахеит, или круп в последние годы доминирующее значение имеют ОРВИ: грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная (РС), аденовирусная инфекция и др. Дифтерия ротоглотки как причина крупа сегодня встречается очень редко. Возможно развитие крупа при герпетической инфекции (афтозный стоматит), кори, ветряной оспе. Вследствие малого диаметра верхних дыхательных путей у детей младшего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки приводит к выраженному сужению их просвета с увеличением сопротивления воздушному потоку.

Причиной может быть анафилактическая реакция.

Возбудители заболевания:

вирус гриппа А;

вирус парагриппа I и II типов;

РС-инфекция;

аденовирусная инфекция;

дифтерия;

другие бактериальные инфекции;

химический ожог при отравлениях.

Стенозирующий ларинготрахеит обусловлен воспалительным отеком, развивающимся ниже голосовой щели, в подскладочном пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат, скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией.

Опасность  представляет  прогрессирующее  сужение  просвета  гортани.

Симптомы  ларинготрахеита  появляются  внезапно,  на  фоне  ОРВИ  с  повышенной  температурой,  чаще  в  течение  первых  трёх  суток  заболевания.

Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

  I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание  ясное. Ребёнок беспокоен, периодически  возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски.

  II  степень  (субкомпенсированный  стеноз).  Состояние  тяжёлое,  ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек.

  III  степень  (декомпенсированный  стеноз).  Состояние  очень  тяжёлое.

Ребёнок  возбужден  или  заторможен,  сознание  спутанное.  Отмечают резкую  инспираторную  одышку  с  участием  вспомогательной  мускулатуры,  выдох  укорочен.  Кожа  и  слизистые  оболочки  бледные,  землистой  окраски,  характерны  акроцианоз,  холодный  пот.  Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, частый аритмичный пульс.

  IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует,  зрачки  расширены,  часто  появляются  судороги.  Дыхание  поверхностное.  Кожные  покровы  цианотичны.  Грозным  признаком  служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка.

Для дифтерии зева на фоне постепенно прогрессирующего стеноза гортани характерны плёнчатые беловато-желтоватые или сероватые налёты, появляющиеся сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, приводя к развитию стеноза. Подчелюстные и заднешейные регионарные лимфатические узлы резко увеличены, болезненны, ткани вокруг них отёчны.

Госпитализация обязательна при любой степени крупа, транспортировка осуществляется с возвышенным положением верхней части туловища.

Лечение

Необходимым условием успешного лечения стенозирующих ларинготрахеитов является обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в соматическое детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии. Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат больные с ОСЛТ 3-й степени, а также 2-й степени, если течение заболевания не улучшается на протяжении 24-48 часов на фоне проводимой, адекватной тяжести состояния, терапии.

Отвлекающая терапия может быть широко использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Предпочтение отдается теплым укутываниям и теплым (горячим) ножным ваннам.

Больных со стенозом  III степени госпитализируют, но могут госпитализировать и при  прогрессировании стеноза меньшей степени, а также при подозрении  на дифтерийный круп.

В стационаре интенсивную терапию острой дыхательной недостаточности надо начинать с аэрозольных ингаляций крупнодисперстными аэрозолями с высокой седиментацией. Лечение стеноза гортани I степени симптоматическое: введение седативных препаратов (диазепам 4-5 мг/кг), паровые щелочные ингаляции, оксигенотерапия увлажнённым 40% О2, дексаметазон 0,3 мг/кг внутримышечно, антибиотики широкого спектра действия. При нарастающем стенозе (II-III степени) терапию начинают с внутримышечного или внутривенного введения дексаметазона 0,3-0,5 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг; показаны ингаляционные кортикостероиды (будесонид 1-2 мг или флутиказон 50-100 мкг) с помощью небулайзера, оксигенотерапия увлажнённым 40-100% О2, антибиотики широкого спектра действия.

При нарастании гипоксии - сердечно-лёгочная реанимация, интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия увлажнённым 100% О2.

При дифтерии гортани всегда экстренная госпитализация в инфекционное отделение на фоне лечения острой дыхательной недостаточности в зависимости от степени стеноза. Независимо от стадии заболевания немедленно вводят противодифтерийную сыворотку. Дозу сыворотки (15 000 до 40 000 АЕ) определяет распространённость процесса и стадия заболевания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При  ларингите  без  стеноза,  сопровождающемся  навязчивым  кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые  средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций тёплого щелочного пара (бикарбонат натрия) с температурой 28—32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

 При крупе I—II степени рекомендованы слабые седативные, ингаляции пара комнатной температуры.

Поддержание водного баланса для лучшего отхождения мокроты.

Если ребёнок начинает задыхаться, то следует вызвать Скорую помощь, проводить увлажнение воздуха помещения и его охлаждение до 16 - 18 градусов. При этом ребёнок должен быть тепло одет.