| Главная » Статьи » Мои статьи |
Основы трансфузиологии
| Лекция № 3 Основы трансфузиологии. Антигенные системы крови. Система АВ0. Характеристика 4-х групп крови. Гемотрансфузионные среды, классификация. Методы введения гемотрансфузионных сред. Кровезаменители, классификация кровезаменителей. Подготовка к гемотрансфузии. Осложнения гемотрансфузии. Первая помощь при осложнениях. Основы трансфузиологии В настоящее время у человека известно более 200 различных групповых антигенов крови. Сочетания их индивидуальны у каждого человека. В эритроцитах содержится 15 независящих друг от друга антигенных систем, лейкоциты содержат более 90 антигенов с общим числом фенотипов более 50 миллионов. Собственные антигенные системы имеют тромбоциты и белки плазмы. Существуют два групповых агглютиногена А и В и два групповых агглютинина — α и β. Агглютинин α является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин β является антителом по отношению к агглютиногену В. Характерное группе вещество содержится не только в строме эритроцитов, но и на клетках отдельных тканей. Антиген А имеет разновидности: А1– «сильный», А2— «слабый» и еще более слабые варианты А3, А4, Ах. Благодаря разновидностям образуются подгруппы. В практике возможны ошибки при определении группы крови прямым способом, когда группу А2β(II) можно принять за Оαβ(I), А2В(IV) — за Вα(III). Методы и способы переливания крови: Чаще всего кровь переливают внутривенно, используя подкожные вены локтевого сгиба или предплечья, подключичную вену. У детей кровь вводят в подкожную вену головы. Возможно переливание в артерию, губчатую кость. Прямое переливание – это метод непосредственного переливания крови от донора реципиенту. Имеет существенные недостатки: возможно образование тромбов, инфицирование донора. В настоящее время в таком виде не применяется. Непрямое переливание – это метод, когда кровь сначала консервируют, а потом переливают реципиенту. Аутогемотрансфузия – переливание больному его собственной крови. Метод исключает реакцию несовместимости. У детей не применяется. Обменное переливание – метод, когда часть крови больного выпускают (эксфузия), а потом заменяют её донорской. Такая необходимость возникает при резус-конфликте, при тяжёлых отравлениях. Перед переливанием крови необходимо проверить её пригодность. Контейнер с кровью должен быть герметичным, иметь этикетку, на которой содержатся сведения о группе крови и резус-факторе донора. На этикетке должна быть цветная полоса, соответствующая определённой группе крови : 0(І) – бесцветная, А(ІІ) – голубая, В(ІІІ) – красная, АВ(ІV) – желтая. Дата взятия крови, фамилия донора и врача, номер контейнера, особенность консервирования, от которой зависит срок годности. Затем производится визуальная оценка пригодности крови. В норме кровь должна быть разделена на три слоя: Внизу тёмно-красный слой форменных элементов, сверху – жёлтая прозрачная плазма, а между ними тонкий сероватый слой лейкоцитов. Если плазма мутная, с хлопьями – это говорит об инфицированности крови. Если содержимое контейнера однородно красное – это говорит о гемолизе. В этих случаях кровь для переливания непригодна. Кровь проверяют на наличие сгустков. Если они обнаружены, то кровь переливать нельзя. Перед переливанием кровь должна быть аккуратно перемешана и медленно согрета до температуры тела пациента. Хранится кровь в холодильнике при температуре +4º в течение 21 дня. Нельзя переливать кровь из одного контейнера двум реципиентам, которым она подходит. Нельзя из одного контейнера перелить часть крови сегодня, а часть хранить до следующего дня, даже если она предназначена тому же реципиенту. Во время и после переливания необходимо следить за состоянием реципиента, наблюдать за возможным появлением признаков несовместимости. Для подготовки пациента к гемотрансфузии необходимо: • Определить группу крови пациента и донора. • Определить резус – принадлежность пациента и донора. • Взять кровь на общий анализ мочи. • Взять кровь на общий анализ крови. • Проверить годность крови во флаконе. • За два часа до гемотрансфузии не есть. • Перед переливанием крови опорожнить мочевой пузырь. • Подсчитать пульс, измерить АД, измерить температуру тела. • Поставить пробы на индивидуальную совместимость по группе крови и по резус – фактору. • Поставить биологическую пробу. После переливания крови необходимо оставить во флаконе 10 – 15 мл крови и хранить её одни сутки в холодильнике. Этикетку с флакона подклеить в историю болезни. Предупредить больного о соблюдении постельного режима в течение 8 часов. Измерять АД, температуру тела, подсчитывать пульс и диурез через каждые 2 часа в течение 8 часов. Визуально исследовать первую порцию мочи (цвет). На следующий день взять у больного кровь на общий анализ и мчу на общий анализ. Записывать все результаты в протокол гемотрансфузии. Для переливания используется как цельная кровь, так и её компоненты и препараты из неё. Эритроцитарная масса. Требует перед переливанием тех же контрольных исследований, что и кровь. Применяется при всех анемиях, при острых кровопотерях, хронических анемиях. Тромбоцитарная масса. Переливают при недостатке образования тромбоцитов в организме, при нарушении свёртываемости, при заболеваниях крови с неполноценностью тромбоцитов. Лейкоцитарная масса. Применяют для лечения инфекционных осложнений, при сепсисе, онкологическим больным при нарушении образования лейкоцитов в результате лучевой и химиотерапии. Плазма свежезамороженная. Применяют при кровопотерях для восполнения ОЦК, для восполнения плазмопотери при ожогах, для парентерального питания. Противопоказана при нарушении функции почек. Препараты крови делятся на группы в зависимости от их назначения. Альбумин (белок плазмы), протеин (белок плазмы) (комплексное назначение); Гаммаглобулины. Применяют, направлено на профилактику и лечение определённых заболеваний (препараты иммунологического назначения). Фибриноген, гемостатическая губка, БАТ – биологически активный тампон. Готовится из плазмы донора с добавлением желатина, фибринолизин (препараты гемостатического действия). Осложнения гемотрансфузии; Гемолиз Острый гемолиз является одним из основных осложнений применения эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред, зачастую тяжелых. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Бактериальный шок Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови. Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1°С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров. Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей. Анафилактический шок Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем могут наблюдаться такие симптомы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Острая волемическая перегрузка Быстрое повышение систолического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или отека легких, во время или сразу после переливания, могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением объема циркулирующей крови вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Быстрое повышение объема крови в циркуляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких и при наличии хронической анемии, когда отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных быстро купируют эти явления. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. При склонности больных к волемическим перегрузкам в трансфузионной практике необходимо использовать медленное введение: скорость переливания - 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед переливанием. Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании компонентов крови Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Риск передачи гепатита В и С остается высоким, имеющим тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство HBsAg, определению уровня АлАТ и анти-HBs антител. Самоанкетирование доноров также помогает повысить безопасность трансфузий. Цитомегаловирусная инфекция Наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего - у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому и в этом случае использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов будет способствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. ВИЧ Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил: - переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям; - тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров снижают риск передачи вирусных инфекций; - более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии. В «Инструкциии по переливанию крови» выделяется отдельная группа осложнений: Посттрансфузионные реакции и осложнения, связанные с консервированием и хранением крови, эритроцитной массы Они возникают в результате реакции организма на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее хранения, на температуру переливаемой трансфузионной среды. Гипокальциемия Развивается при трансфузиях больших доз цельной крови или плазмы (собенно при большой скорости переливания) заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явления гипокальциемии. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Уровень ионизированного кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени. Гиперкалиемия Может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитной массы (при сроке хранения более 14 дней уровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32 ммоль/л). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии. Синдром массивных гемотрансфузий Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми. Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия). 1).Кровезаменители (гемокорректоры) Противошоковые препараты отечественного производства: Полиглюкин – хорошо замещает до 2 литров потерянной крови, быстро увеличивает ОЦК, хорошо удерживает АД. Показан при шоке и острой кровопотере. Полифер – функция та же, но ещё участвует в синтезе гемоглобина за счёт имеющегося железа. Реополиглюкин – не только замещает утраченный ОЦК, но и уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность тромбообразования, а также удерживает воду в сосудистом русле. Желатиноль – белок, содержащий аминокислоты, восполняет меньшую кровопотерю, чем предыдущие препараты. Показан при шоках и интоксикациях. Дезинтоксикационные препараты: Гемодез – Вводится внутривенно и быстро выводится из организма. Как все дезинтоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из организма. Неогемодез - в отличие от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция. Более эффективен, чем гемодез. Вводится внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту. 2).новы трансфузиологии Препараты для парентерального питания: Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид. Вводятся внутривенно медленно 10-30 капель в минуту до 2л в сутки. Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин. Противопоказаны при шоке и нарушениях функции печени. Вводится медленно, со скоростью 10-20 капель в минуту. Углеводы: глюкоза (5,10,20,40% растворы) – нельзя использовать при сахарном диабете. Манит, сорбит, ксилит – применяются и при сахарном диабете. Регуляторы водно-солевого обмена: изотонический раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гидрокарбонат натрия. Осмодиуретики: маннитол, сорбитол. При переливании гемокорректоров необходимо проводить биологическую пробу. В отличие от пробы при переливании крови, которая проводится струйно, здесь проведение капельное (30-40 капель в мин.) трёхкратное, с 3-х. минутным интервалом. В случае несовместимости появляются те же клинические симптомы несовместимости. Профилактика осложнений. Гемотрансфузии должны осуществляться под наблюдением врача-трансфузиолога и опытной медицинской сестры, имеющей допуск к проведению процедуры. Обязательна предварительная постановка контрольных проб (определение группы крови больного и донора, проба на совместимость, биологическая проба). Гемотрансфузию предпочтительно проводить капельным методом. В течение суток после переливания крови больной подлежит наблюдению с контролем температуры тела, АД, диуреза. На следующий день больному необходимо исследовать общий анализ мочи и крови. Неотложная помощь: алгоритм действий При появлении первых признаков шока необходимо: • прекратить гемотрансфузию, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения; • произвести замену инфузионной системы для проведения противошоковой терапии; • измерить артериальное давление и посчитать пульс; • обеспечить приток свежего воздуха для предупреждения гипоксии; • сделать двустороннюю новокаиновую блокаду, чтобы снять спазмы сосудов почек; • провести ингаляцию увлажнённым кислородом; • установить катетер на мочевой пузырь, чтобы проконтролировать функционирование почек и собрать мочу для анализа; • при необходимости провести форсированный диурез — ускорить мочеобразование при помощи диуретиков. После окончания противошоковой терапии повторно измеряют артериальное давление и пульс, чтобы определить эффективность лечения. Инфузии - введения растворов препарата/ов непосредственно в сосудистое русло человека. Хотя, практически всегда, для этого используется венозный сосуд. По отношению к скорости введения препарата, инфузии могут быть разделены: струйное, которое в свою очередь делится на болюсное и медленное введение. Основной чертой, является минимально возможный объем разведения препарата. Благодаря первому способу достаточно быстро создается необходимая концентрация препарата в крови. При медленном введении скорость нарастания концентрации значительно ниже и в широких пределах. В обоих случаях используются шприцы. Но для медленной инфузии более приемлемым считаются инфузоматы. Оба эти вида относятся к так называемой активной инфузии. капельное введение препарата. В этом случае, препарат предварительно растворяется в растворе и при помощи системы для внутрисосудистого (может быт как внутриартериальные, так внутривенные) капельного введения вливается в сосуд. Такая методика имеет ряд отличий: препарат находиться в очень разведенном состоянии, что сводит к самому минимуму негативное действие на сосудистую стенку. Кроме того, сам раствор оказывает волюмокорректирующее действие. По отношению к типу сосудов, в которые производиться инфузия различают: внуриартериальное и внутривенное вливание. В обоих случаях применяются системы. Но в первом случае, имеются специальные клапаны и обязательно должен быть активный элемент, которые и способствует повышению давления. При внутривенном введении, раствор попадает в венозное русло за счет собственной силы тяжести. Поэтому, флакон с раствором должен быть выше больного, минимум на 10 см. Кроме того, вливание в вену может быть и активным путем. Для этого используются мягкие флаконы, которые подкладываются под больного. Таким образом, нет необходимости в специальных штативах в полевых условиях. Инфузионная терапия решает достаточно большой спектр задач. • Коррекция объема крови в сосудах. Для этого производят введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Первые, благодаря наличию воды и электролитов быстро перемешиваются с плазмой, что приводит к увеличению ее объема. Но очень быстро, например, при анемиях, гипоалбуминемии, жидкость может переходит в межклеточное пространство. Для того, чтобы этого не происходило вводятся коллоидные растворы. Они, благодаря наличию высокодисперсных молекул способны удерживать молекулы воды. • Подержание концентрации препарата определенное время. Это особенно важно для некоторых препаратов, фармакокинетика которых не имеет этапа связывания с белками. В результате чего, при повышении их концентрации в крови, они начинают оказывать свое действие. Но так как для любого из них существует предел "насыщения", а оставшаяся часть, просто напросто подвергается разрушению. Поэтому, они не имеют "резерва" и быстро заканчивают свое действие. При этом, увеличение их дозы приводит только к увеличению побочных эффектов. • коррекция водно-солевых и белковых нарушений крови. • антитоксическое действие происходит за счет увеличение объема плазмы, что приводит к снижению концентрации токсических веществ. К тому же, чем больше объем (в известных пределах) тем быстрее происходит фильтрация в почках. • парентеральное питание. Для этого подходят растворы коллоидов, белков, глюкозы, аминокислот и некоторые другие. Благодаря содержанию этих веществ, разложенных до молекул, они оказывают трофический эффект, так как поставляют их уж в "готовом" виде. Источники: http://neotlozhnaya-pomosch.info/infuziya.php https://refdb.ru/look/1476387-p5.html http://www.studfiles.ru/preview/3099160/page:7/ http://www.krasotaimedicina.ru/disease....ication | |
| Просмотров: 1609 | |
| Всего комментариев: 0 | |