| Главная » Статьи » Мои статьи |
Недоношенные дети
| Согласно новым стандартам, введённым в России с 2012 года, кедоношенным считается ребёнок, родившийся на 22-34 гистационной неделе и весящий от 0,5 до 2,5 кг, а рост не более 45 см. До 2012 года в России жизнеспособным считается ребенок, рожденный на 28 неделе и с массой тела от 1000 граммов. Недоношенный ребёнок- ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности. Степени недоношенности: • I степень 35-37 недель вес примерно 2001—2500 г • II степень 32-34 недель вес примерно 1501—2000 г • III степень 29-31 недель вес примерно 1001—1500 г • IV степень менее 29 недель вес менее 1000 г. Определение недоношенности только по весу и росту нельзя считать абсолютно правильным, особенно когда продолжительность беременности трудно установить. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. Встречаются дети, рожденные с большим весом и ростом, но с явными признаками незрелости, которая характерна для недоношенных детей. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка. Признаки недоношенности: слабый крик ребенка, поверхностное, ослабленное неритмичное дыхание, недостаточное развитие подкожного жирового слоя, в связи с чем кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта пушком; открыты малый и боковые роднички, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, >ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже средины длины тела, половые органы недоразвиты — у мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими; движения скудные, гипотония (сниженный тонус) мускулатуры, физиологические рефлексы снижены, могут отсутствовать даже сосательный и глотательный рефлексы. По отдельности, эти признаки не могут служить показателем недоношенности. Слишком большое количество факторов влияют на зрелость ребёнка и функциональные возможности организма новорождённого. Не стоит ориентироваться только на вес малыша после рождения. Основными критериями, определяющими особенности каждого отдельно взятого новорождённого, являются причины преждевременных родов, степень недоношенности, возраст и вес ребёнка. Осязание: Система соматической чувствительности (чувств прикосновений, температуры и боли) развивается между 8 и 15 неделями беременности. В 32 недели беременности плод всегда реагирует на изменения температуры окружающей температуры, прикосновение и боль. Вкус: Вкусовые почки морфологически созревают уже к 13 неделе беременности. В 24 недели беременности плод уже реагирует на вкусовые раздражители. Слух у плода появляется в 20 недель беременности. В 25 недель беременности плод реагирует на интенсивные вибрационные и звуковые стимулы. Чувствительность и способность различать звуки по высоте достигают взрослого уровня к 30 неделе беременности. У доношенного новорожденного они ничем не отличаются от таковых у взрослого. Зрение. К 24 неделям гестации все структуры зрения сформированы. Реакция зрачков плода на свет появляется при сроке беременности 29 недель. В 32 недели она становится устойчивой. В 36 недель гестации зрение плода ничем не отличается от зрения доношенного ребенка. Надо помнить, что зрение даже доношенных детей в 20 раз хуже, чем у взрослых; оно еще нечеткое, расплывчатое. Ребенок видит только очертания предметов (подвижных и неподвижных), находящихся на расстоянии всего 25-30 см от его глаз. Доношенный ребенок различает блестящие и красные предметы. Обоняние: К 28-32 неделям гестации недоношенные дети начинают реагировать на сильные запахи. Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей. Течение периода новорожденности у недоношенных детей имеет некоторые особенности и зависит от степени физиологической зрелости. У недоношенных новорожденных отмечается вялость, сонливость, слабый крик, физиологическая эритема выражена резко. Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3—4 недель жизни. Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (к 8—14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное. У многих недоношенных на 1—2-й неделе жизни наблюдаются отеки, которые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе. Терморегуляция недостаточно стабильная, обнаженный ребенок быстро охлаждается, температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышенной окружающей температуре быстро наступает перегревание («кувезная лихорадка»). Частота дыхания у недоношенных детей непостоянная, при движениях доходит до 60—80 в 1 мин., в покое и во сне значительно уряжается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые дни жизни часто наблюдается ателектаз легких. Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий и состояния ребенка (120— 140). При беспокойстве и повышении температуры окружающей среды частота сокращений сердца может доходить до 200 ударов в 1 мин. Физиологическая потеря в весе восстанавливается ко 2—3-й неделе жизни. Прибавка в весе на первом месяце незначительна (100—300 г). На 2—3-м месяце жизни, когда начинается интенсивная прибавка в весе, у недоношенных детей часто развивается анемия. При правильном питании с достаточным введением белка и витаминов она постепенно проходит. Снижение гемоглобина ниже 50 ед. требует специального лечения. Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше («глубоко недоношенные») и, особенно менее 1000 г («экстремально недоношенные»). В развитых странах недоношенных детей обычно выхаживают в отделениях интенсивной терапии. Педиатры, которые специализируются в выхаживании детей до 28 дня жизни, называются неонатологами. Лечение недоношенных детей может включать введение жидкости через венозные катетеры, оксигенотерапию, механическую вентиляцию легких и медикаменты. Фототерапия в лечении желтухи новорожденных. Желтуха встречается приблизительно у 80% всех недоношенных (у доношенных – в 60% случаев), выражена более резко и выражена более длительно (иногда до 3-4 недель) по сравнению с доношенными детьми. Лечение с помощью системы фототерапии рекомендуется для новорожденных с гипербилирубинемией, которые не требуют помещения в кувез. Для проведения процедуры необходимы специальные очки. Особо стоит сказать о вскармливании недоношенных детей. Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правило, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, потому что сосательный и глотательный рефлексы у них или снижены, или совсем отсутствуют. Кроме того, необходима координация этих рефлексов, которая развивается только к 33-34 неделе гестационного возраста. В качестве питания используются сцеженное грудное молоко или/и детские молочные смеси, специально приспособленные для таких малышей. Та часть питания, которую дети не усваивают в пищеварительных путях из-за сниженной активности пищеварительных ферментов и других функциональных и морфологических особенностей недоношенных детей, вводится в виде отдельных растворов белков, жиров и углеводов внутривенно (парентеральное питание). Современная неонатальная интенсивная терапия включает сложнейшие методы контроля температуры, дыхания, сердечной деятельности, насыщения крови кислородом и функции мозга. Условия выхаживания недоношенных детей. Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития. Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть помещен в инкубатор. Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка. Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла. Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах существуют специальные увлажнители. Цель создания условий, благоприятных для развития ребенка, получающего интенсивную терапию, связана с минимизацией неблагоприятных воздействий, вследствие чего улучшается прогноз психомоторного развития. Создание в отделениях интенсивной терапии благоприятных для развития новорожденных условий (оптимальный световой режим, устранение шума, сведение к минимуму болезненных манипуляций, тактильная стимуляция) благоприятно влияет на последующее развитие детей с тяжелыми заболеваниями. Новорожденные очень ранимы. Реакция на повреждающие факторы у них общая, то есть задействует ответ сразу нескольких систем организма. Устранение боли и беспокойства уменьшает потребность крови в кислороде (и, следовательно, в коррекции режима искусственной вентиляции легких), уменьшает его энергетические затраты, улучшает переносимость питания, сокращает продолжительность госпитализации. Включение родителей в лечебный процесс уменьшает у новорожденных болезненные ощущения и стрессовые реакции и благоприятно влияет на последующее развитие. У новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, продолжается развитие органов чувств. Негативные и позитивные факторы внешней среды влияют на проведение возбуждения по нервным путям. В головном мозге недоношенного ребенка в тот период, когда он находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (22-40 недель гестации) происходят критические изменения: Врачи, работающие в родильных залах знают, что акушерскую помощь недоношенным детям нужно оказывать бережно, чтобы не травмировать ребёнка и случайно не оказать давление на череп малыша. После отделения от матери, ребёнка, появившегося на свет раньше срока, переносят на загодя подготовленный, согретый до нужной температуры, пеленальный стол, которые освещается лучами электрического рефлектора. Все манипуляции с малышом проходят с соблюдением осторожности, чётко и быстро. После этого, ребёнка заворачивают в стерильные тёплые пелёнки, а в одеяла помещают согретые переносные кувезы, затем доставляют в специальную палату для малышей, появившихся на свет раньше времени. Одежда для недоношенных детей, чаще всего, состоит из мягких фланелевых кофточек с длинными рукавами и капюшоном. На голову одевается шапочка, а на ноги — тёплые носки. Далеко не все дети, которые родились раньше «обычного» срока, попадают в отделение родильного зала, специализирующегося на выхаживании недоношенных детей. Во время принятия решения о необходимости помещения недоношенного ребёнка в отделение интенсивной терапии или реанимации, врачи учитывают не только срок беременности, в момент которого произошло рождение, но и пропорциональное соотношение роста и веса, наличие пороков развития, врождённых аномалий, проблем с дыханием, и множество других факторов. Если мнение специалистов сходится на том, что состояние новорождённого не представляет угрозы его здоровью, то ребёнка выписывают домой в обычные сроки. Помещение в реанимационное отделение. Если жизненно важные системы организма ребёнка слишком слабо развиты, например, недоношенный ребёнок не в силах самостоятельно дышать, то даже в этом случае есть шансы выжить у малыша! В таких случаях, ребёнок попадает в отделение детской реанимации сразу же после рождения. Здесь малыши находятся в специальных кувезах, которые представляют собой закрытые прозрачные купола с колпаками и четырьмя отверстиями для различных лечебных манипуляций, находящихся с разных сторон по две штуки. Все эти кувезы оборудованы аппаратами для искусственной вентиляции лёгких. В инкубаторе постоянно поддерживается определённая температура, так как опасность для малыша — это не только переохлаждение, но и перегрев, и определённая влажность воздуха, примерно, 60%, что обусловлено избеганием риска высыхания слизистых оболочек. В редких случаях, в кувезах устанавливаются водяные матрасы, цель которых состоит в поддержании условий, в которых находится малыш, максимально близких к условиям амниотической жидкости. При помощи многочисленных датчиков, недоношенный ребёнок связан с автоматическими системами наблюдения, которые контролируют все процессы его жизнедеятельности, и, при необходимости, подают сигнал тревоги врачам. Реанимационные процедуры состоят не только из искусственной вентиляции лёгких и кормлением через зонд. Дети, рождённые преждевременно, подвержены опасности развития осложнений, подавляющее большинство которых можно предотвратить и даже вылечить! Когда ребёнок получает возможность самостоятельно дышать, и, когда отпадает необходимость в вентиляции лёгких, начинается следующий этап выживания, обычно, проводящийся в палатах интенсивной терапии новорождённых. Здесь так же имеются кувезы, но, в отличии от кувезов, находящихся в отделениях реанимации, они не оснащены аппаратами для искусственной вентиляции лёгких. Но, тем не менее, в этих кувезах так же поддерживается необходимые температура и влажность. В палате интенсивной терапии малыш содержится до тех пор, пока не будет в состоянии обходится без дополнительной подачи кислорода и самостоятельно поддерживать температуру тела. Кормление недоношенных детей в инкубаторе Те малыши, у которых слабо выражен или вообще отсутствует сосательный рефлекс, получают, в первые несколько недель, подогретое материнское молоко, в которое, иногда, добавляют специальные добавки, через зонд. Зонд представляет собой тонкую трубку, которая вводится непосредственно в желудок малыша. Особенности развития недоношенного ребёнка после рождения В зависимости от срока беременности, при котором при котором случились роды, малыш обладает определёнными особенностями развития. Если недоношенный ребенок родился ранее 29-и недель с момента зачатия. Дети, рождённые в такой срок отличаются малым весом, который составляет менее килограмма. Отличительной чертой такого ребёнка является отсутствие дыхательных, глотательных и сосательных рефлексов. Именно поэтому жизнеобеспечение производится при помощи специальной медицинской аппаратуры. Часто, ребёнок, рождённый в такой срок, не умеет плакать и проводит большую часть времени во сне, а из-за слабого мышечного тонуса, движения его вялы и редки. Внешние отличия недоношенных детей от детей, рождённых в срок, заключаются в красно-фиолетовом цвете кожи со складками, лануго (пушок, который покрывает лицо и тело малыша), отсутствии ресниц и закрытых глазах. По причине отсутствия слоя подкожного жира, ребёнок внешне кажется худеньким, но не истощённым. Истощение — это признак гипотрофии. Дети, рождённые до истечения срока в 29 недель подвержены рискам различных осложнений и могут столкнуться с проблемами в воспитании и обучении в дошкольном возрасте. К счастью, случаи рождения детей в такие сроки очень редки. Недоношенный ребенок 29 недель Внешне очень похож на ребёнка, рождённого на более ранних сроках. Однако, есть существенные отличия: его вес больше, а вероятность последующих осложнений ниже. Зачастую, таких детей помещают в инкубатор с постоянной температурой и влажностью, а также, с обеспечением подачи дополнительного кислорода. Недоношенный ребенок 30 недель Ребёнок может быть вскармливаем грудным молоком через зонд. Проявляются первые движения, даже могут быть случаи, когда ребёнок схватит за палец взрослого. Недоношенный ребенок 31 недели рождения Некоторые дети уже умеют плакать и открывать глаза, а движения более интенсивны, чем у детей, рождённых в более ранние сроки. Но, тем не менее, такие малыши всё ещё находятся в зоне риска и нуждаются в наблюдении врачей. Недоношенный ребенок 32 недели Как правило, может дышать самостоятельно, а его вес составляет, в среднем, свыше полутора килограмм. Недоношенный ребенок 33 недели Может вскармливаться грудью или из бутылочки, если, конечно же, нет проблем с дыханием новорождённого. Недоношенный ребенок 34 недели Имеют более высокие шансы на выживание, а их вес составляется более двух килограммов. Возможных проблем со здоровьем становится меньше, а общее состояние новорождённого лучше. Недоношенный ребенок 36 недель Вес приходит постепенно приходит к оптимальным показателям, а возможные риски здоровью составляют такие недуги, как: желтуха и плохая терморегуляция, что относительно легко лечится без последствий для дальнейшей жизни. Недоношенный ребенок 36 недель обладает относительно крепким здоровьем, и, как правило, его выписывают домой в кратчайшие сроки. Причины недоношенной беременности Первой причиной преждевременного рождения ребенка, являются недостаточные условия. К ним относится отсутствие возможности посещать врача, недостаток питания, тяжелые условия на работе, неспокойная обстановка в семье. Несмотря на предупреждения Минздрава, некоторые женщины продолжают курить и пить, что негативно отражается на развитии плода, а также способствует появлению врожденных патологий, не говоря уже о ранних родах. Возраст будущих родителей играет не мене важную роль, поэтому нередко встречаются недоношенные дети у женщин старше 40 лет. Также на недоношенность беременности влияет количество абортов, вне зависимости от причины. Стоит отметить, что наличие или перенесение инфекционных заболеваний может стать причиной преждевременного рождения малыша. Иногда причиной раннего рождения становится сам плод, где важную роль играют хромосомные отклонения. Если зачатие второго ребенка произошло ранее, чем через год, то повышается риск раннего рождения малыша. Дело в том, что организму нужно 1 год, чтобы полностью восстановиться после предыдущей беременности. Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: • социально-экономические и демографические факторы - производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д; • социально-биологические факторы - слишком юный (до 18 лет) и возраст матери старше 30 лет; влияние возраста, и состояние здоровья отца не менее важно (моложе 18 и старше 50 лет). • клинические факторы. Последствия у недоношенных детей В первую очередь наблюдается небольшое запаздывание в развитии. Дети медленней осваивают окружающий мир и навыки. Некоторые позже начинают сидеть, ползать, ходить и обучаться новым навыкам. Как было упомянуто выше, не стоит беспокоиться, ведь это временное явление и к 3 годам ребёнок станет полноценным ребенком. В редких случаях, наблюдается непропорциональное развитие скелета. Это наблюдается очень редко, в 3-4% случаев. Недоношенность опасна тем, что в 10 раз увеличивается вероятность развития пороков, что крайне опасно. В 7-10% случаев недоношенных детей наблюдается замедление в интеллектуальном развитии, ДЦП (детский церебральный паралич), нарушение слуха и зрения, а также психическая неуравновешенность. Проблемы, в решении которых принимает участие медсестра • Особенности ухода и организация выхаживания недоношенных детей. 1)Тепловой режим. 2) Правила работы с кувезом; Влияние сенсорных раздражителей на новорожденного. 4) Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания. 5) Физическая реабилитация. • Особенности вскармливания недоношенных детей. 1) Определение способа кормления. 2) Определение суточной потребности. Расчёт питания. 3) Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси). • Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми. • Утренний туалет недоношенного ребёнка. • Подготовка кувеза к использованию. • Уход за недоношенными при фоновых заболеваниях. 1)Анемия недоношенных. 2)Рахит недоношенных. 3)Ретинопатия недоношенных. 02.01.03 Сестринских манипуляций при уходе за недоношенным новорожденным: • Утренний туалет недоношенного ребёнка. • Кормление ребёнка через зонд. • Смена зонда для кормления. • Измерение ЧДД и характера дыхания. • Измерение ЧСС. • Измерение артериального давления. • Измерение t тела и запись результата. • Контроль диуреза. • Контроль за деятельностью кишечника. • Измерение массы тела. • Оксигенотерапия недоношенного новорожденного. • Санация носоглотки при помощи электроотсоса. • Применение грелок для согревания недоношенного ребенка. • Подготовка кувеза к использованию. • Создание правильного положения ребенка при судорожном синдроме. • Оказания неотложной помощи в случае аспирации верхних дыхательных путей молоком. • Извлекать ребенка из аппарата в первые дни не следует, надо пытаться все манипуляции проводить в кувезе. В инкубаторе ребенок должен быть обнаженным; при выраженном беспокойстве, частых срыгивания рекомендуется нетугое пеленание, показана периодическая смена положения. Правила обработки кувеза. Перед дезинфекцией кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Далее приготавливают дезинфицирующий раствор; на одну обработку кувеза расходуется 50 – 70 мл этого раствора. Обработку кувеза проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100 – 150 мл. протирание проводят стерильной ветошью или стерильной пеленкой. Дезинфекцию осуществляют 1% раствором хлорамина или 0,2% раствором сульфохлорантина. Ветошь смачивают в дезинфицирующем растворе, отжимают и дважды протирают внутренние поверхности камеры кувеза, плиту и матрасик. А затем ручки аппарата. После обработки крышку закрывают на 1 час. По истечении этого срока крышку камеры открывают, дважды протирают стерильной, обильно смоченной водой ветошью все поверхности, которые ранее были обработаны, а затем вытирают их насухо. Включают бактерицидную лампу, расположенную на расстоянии 0,5 – 1 м. от кувеза, и направляют свет ее на открытую камер. Проветривание и облучение длится 30 мин. После этого крышку камеры опускают, включают аппарат и выдерживают в течение 2 ч. Дезинфекция кувеза может быть проведена также с использованием 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства, 3% раствором ниртана или 1% раствором амфолина. Необходимо строго соблюдать последовательность всех этапов обеззараживания и последующей обработки кувеза, точно выполнять сроки экспозиции и проветривания. Влияние сенсорных раздражителей на новорожденного. К сенсорным раздражителям, влияющим на новорожденного ребенка, относятся свет, звук и тактильные раздражения. Сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании преждевременно рожденных детей. Если маленького, недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстрое развиваться функции высшей нервной деятельности, и этот прогресс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки их больницы. Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 минут каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали, а второго – нет. Первый рос быстрее. Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Таким образам, объем ранней стимуляции должен соответствовать стадии развития, индивидуальным потребностям и должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм. Метод «кенгуру» эффективен даже у экстремально недоношенных Повышенная освещенность на протяжении длительного времени, например при проведении курса фототерапии, влияет на биологические ритмы, приводит к снижению реакции и ориентации на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания воздействия светового раздражителя. Наиболее ранимы, оказались дети с массой тела до 1000 гр. Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся при ярком освещении. Также повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Кроме того, такой уровень звуковых раздражителей может усиливать повреждающий эффект ототоксических препаратов. Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания. Первые двое-трое суток после перевода из роддома ребенок адаптируется к новым условиям и требует особо бережного отношения. Все изменения режима по отношению к недоношенному ребенку должны вводиться постепенно, под контролем его функционального состояния. Температурный режим палат для недоношенных детей первого месяца жизни, не достигших массы тела 2 кг, колеблется в пределах 25 - 260 С; для детей с массой тела свыше 2 кг – 23 – 240 С, а для детей с массой более 3 кг – 220 С. Антропометрические измерения проводят в день поступления, а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивание детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания – до и после каждого кормления. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю. Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2 недельного возраста, после отпадения остатка пуповины через день, а при наличии опрелостей – ежедневно; при массе ребенка менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни. Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700 – 1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900 – 1000 г. Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60 – 70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка. Прогулки по улице можно начинать в возрасте старше 3 нед – 1 мес при достижении массы тела 2100 – 2500 г в весеннее – летний период и 2500 – 3000 г – в осеннее – зимний. Первая прогулка на улице не должна превышать 20 – 30 мин летом и 10 – 15 мин зимой при температуре воздуха не ниже - 50С Физическая реабилитация. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Физическое развитие недоношенных детей зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний, особенностей конституции и индивидуального ухода за ними. На первом году жизни организм ребенка обладает большими потенциальными возможностями к восстановлению поврежденных или задержанных в своем развитии функций органов и систем. Этому во многом способствуют индивидуальные развивающие и укрепляющие занятия, включающие в себя игры, гимнастику, массаж и т. д. У недоношенных детей, с которыми занимаются гимнастикой и массажем, в 2-3 раза реже возникают респираторные вирусные инфекции, быстрее нормализуется мышечный тонус, улучшается эмоциональное состояние — дети раньше начинают улыбаться, следить за движущимися предметами и т. д. Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения. При отсутствии грудного молока используются специальные смеси, позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии. К числу таких смесей относятся: «Аlprem» (Нестле, Швейцария), «Хумана – 0» (Хумана, Германия), «ПреНутрилак» (Россия), «Фрисопре» (Фризленд, Голландия), «ПреНутрилон» (Нутриция, Голландия). • Количество белка в них больше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей. В состав белкового компонента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. В состав смесей обязательно вводится аминокислота таурин. • Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность состав смеси и приблизить его к таковому женского молока. • Для усвоения смесей для недоношенных и новорожденных с малой массой тела не требуется участия ферментов поджелудочной железы, которая у недоношенных детей еще не обладает должной активностью. • Углеводный компонент смесей способен стимулировать рост бифидобактерий (нормальной флоры кишечника), тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов. • Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полностью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах. Определение способа кормления. Гестационный возраст до 30 – 31 недели, масса тела 1300 гр и меньше. Зондовое кормление с использованием материнского молока. Гестационный возраст 31 – 32 недели, гестационный возраст 32 – 34 недели. Масса тела 1300 – 1800 гр. Кормление из чашечки материнским молоком. Гестационный возраст 34 – 36 недель, масса тела 1800 гр. и больше. Прикладывание к груди матери, грудное вскармливание. 1. Перевод недоношенных детей на II этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием. Недоношенные дети с массой тела до 1500 гр подлежат переводу отделения II этапа на 7 – 8-й день после рождения, дети с массой тела выше 1500 гр и новорожденные с заболеваниями неинфекционной этиологии, родившиеся с массой тело до 2500 гр, подлежат переводу на 5 – 6-й день после рождения. Перевод новорожденных из родовспомогательных учреждений производится после согласования с заведующим специализированным отделением или главным врачом больницы, куда переводится ребенок. Выписка недоношенных детей из специализированных отделений II этапа на педиатрический участок осуществляется при отсутствии противопоказаний, наличии стойкой адаптации к внешней среде (самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция) и, как правило, после вакцинации БЦЖ. Выписку детей, которым прививки БЦЖ не делали, осуществляют только с разрешения противотуберкулезного диспансера. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает: • дифференцированный контроль за: • физическим и нервно-психическим развитием, • показателями периферической крови, • систематические осмотры специалистами: 1. невропатолог, 2. ортопед, 3. окулист, 4. по показаниям — хирург, аллерголог и т. п. • индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, • подбор адекватной профилактики рахита и анемии, • индивидуального прививочного календаря. Первичный патронаж к недоношенному ребенку должен быть осуществлен в 1-е сутки после выписки из роддома. Кратность наблюдения врачом на дому – не менее 4 раз за 1-й месяц, патронажной сестрой – в 1-ю половину месяца ежедневно, во 2-ю – через день; 2 раза в месяц в I полугодии; 1 раз в месяц во II полугодии; 2 – й и последующие годы – 1 раз в 2 – 3 меся на втором году, затем 2 раза в год. Врач и сестра следят за динамикой массы тела, проводят коррекцию питания, осуществляют мероприятия по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и других заболеваний. К практическому занятию согласно новым стандартам Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного (тактильные раздражители, свет, звук) Тактильные раздражители. Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании и быть решающим фактором особой значимости в дальнейшем становлении процесса психической деятельности более высокого порядка. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной системы, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы. Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали на руках, а второго — нет. Первый рос быстрее. Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Это убедительно доказано при использовании неинвазивного чрезкожного мониторирования напряжения кислорода в крови. Подобные наблюдения обнаружили, что в контролируемой группе недоношенных детей 75% времени пребывания в гипоксическом состоянии (РО2 менее 40 мм рт.ст.) связано с проведением манипуляций. Таким образом, процедуры, проводимые недоношенным, могут приводить к стрессовому состоянию, а наслоение этих нарушений приведет к кумулятивному эффекту и возникновению более глубоких повреждений. В отделении интенсивной терапии необходимо учитывать количество проводимых манипуляций индивидуально для каждого ребенка (смена пеленки или памперса, забор крови на анализ, подкладывание рентгеновской пленки, осмотр ребенка специалистами, постановка внутривенных линий, проведение нейросонографии, люмбальной пункции и т.д.). Памятуя о том, что всякий раз это кратковременный гипоксический криз, суммация которых, без сомнения, наносит вред стабилизации состояния ребенка, необходимо координировать манипуляции не только во времени, но и соотносительно с поведенческими реакциями недоношенного. Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) — один из наиболее важных аспектов ухода и в то же время одна из наиболее потенциально опасных процедур. Она порой сопровождается брадикардией, увеличением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления, «гиперраздуванием» легких, гипероксией, развитием ателектаза, пневмоторакса, даже транзиторной бактериемией и повреждением тканей трахеи. Компоненты процедуры «санации», такие, как смена позиции, пре- и постоксигенация, постоянное или прерывистое отсасывание, орошение-промывание, изучены в различных комбинациях, но никакого соглашения не достигнуто — нельзя твердо сказать: конкретный способ — наилучший. Несколько принципов, однако, считаются приемлемыми специально для детей с ЭНМТ. • Санация всегда должна проводиться только по строгим показаниям. Очень редко возникает необходимость санации в первый и второй дни жизни у ребенка с СДР. В последующем, если нет секрета при санации в разных позициях, необходимо рутинное отсасывание слизи только каждые 8 часов. • Процедуру проводят два человека, это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка. • У очень нестабильных детей должен использоваться адаптер с боковым отверстием, применение которого исключает необходимость отключения вентилятора при санации. • Катетер не должен продвигаться далее чем на 1 см от конца эндотрахеальной трубки. Для этого можно использовать другую трубку как образец, чтобы предварительно измерить соответствующую длину катетера для данного ребенка при санации. Такая методика исключит травмирование, которое обычно сопутствует практике продвижения катетера «до упора» (до ощущения «сопротивления»). Травмирование слизистой оболочки трахеи приводит к развитию осложнений. • После санации легкие ребенка должны вернуться к прежнему объему (параметры ИВЛ). У многих детей объем воздуха в грудной клетке уменьшается при санации, особенно если вентилятор отключается во время процедуры. Процедура взвешивания также требует особого подхода при выхаживании этих «хрупких» пациентов, которые находятся в «незавершенном» состоянии. В родильной комнате обычно проводится первичное взвешивание для обеспечения исходных данных при поступлении на пост интенсивной терапии. За рубежом существует мнение, что в дальнейшем для недоношенного тяжело больного ребенка с ЭНМТ адекватно взвешивание один раз в неделю, и особенно это желательно для детей, весящих менее 750 г. Регуляция объема жидкостной нагрузки у них должна опираться на тщательный учет вводимой и выводимой жидкости и лабораторное мониторирование уровня электролитов в сыворотке крови, исследование осадка мочи и гематокрита до тех пор, пока состояние ребенка стабилизируется настолько, что более частое взвешивание не будет сопровождаться стрессом. Мы все же считаем необходимым взвешивать всех недоношенных ежедневно, конечно, помня о тепловой защите. Положение ребенка. Когда это возможно, ребенок должен находиться в положении на животе со слегка приподнятым головным концом тела. При сравнении характеристик дыхания у детей, находящихся на ИВЛ, в трех различных позициях (правая боковая, пронация и супинация) обнаружилось, что дыхательный объем, минимальный объем и общая работа по дыханию были значительно меньше в положении пронации. Один из основных принципов ухода — частая смена положения, чтобы противодействовать застойным явлениям, также применяется у больных недоношенных детей с очень низкой массой тела, но когда требуется изменение позиции ребенка, эта манипуляция должна быть скоррелирована с циклом сна и бодрствования, т.е. вновь мы говорим о необходимости следовать установленному времени манипуляций по плану. Так как же, ранняя стимуляция благотворна или вредна для недоношенного ребенка? Без сомнения, объем ее должен соответствовать индивидуальным потребностям, стадии развития недоношенного ребенка. В первые 2—3 недели постнатальной жизни всеми исследователями признано повреждающее действие манипуляций, но и далее должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм. Метод «кенгуру» — «непитательное» прикладывание к груди — эффективен даже для экстремально недоношенных в соответствующем постнатальном периоде. Влияние света. Проведение фототерапии при гипербилирубинемии, а также повышение освещенности во время интенсивного лечения или нахождение недоношенных детей в ярко освещенной палате привлекло внимание исследователей к влиянию света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые эффекты, включая влияние на биологические ритмы. Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась реакция и ориентация на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания лечения. Однако не ясно: этот эффект связан с длительным применением повязки на глаза или с самой фототерапией. Кроме того, недавние исследования показали отрицательный эффект яркого освещения на течение ретинопатии недоношенных. Наиболее ранимыми оказались дети с массой тела до 1000 г. Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся в обстановке яркого освещения. Влияние звука. Повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Кроме того, высокий уровень звуковых раздражителей может потенцировать повреждающий эффект ототоксических препаратов. Источники: Автор: Шабалов Н.П. http://na-ladoshke.com/index.p....article | |
| Просмотров: 6200 | Комментарии: 4 | |
| Всего комментариев: 2 | |||
| |||
