| Главная » Статьи » Мои статьи |
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки
| Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Дефиниция Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Распространённость Это — самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки в среднем равняется 1 : 4. Однако, это соотношение меняется в зависимости от возраста. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1 : 13) и наоборот, у больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудка. На цветную вкладку. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке у мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин. Заболевание чаще возникает у детей школьного возраста, реже у детей дошкольного возраста. В детском возрасте одинаково часто болеют мальчики и девочки, а в подростковом – заболевание чаще встречается у мальчиков. Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1 %. Особенности течения заболевания в зависимости от пола и возраста. Особенности течения язвенной болезни у женщин заключаются в том, что при нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым. Болевой синдром у женщин менее выражен, чем у мужчин, и осложнения наступают редко. Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует скорейшему ее наступлению, искусственное прерывание беременности, наоборот, приводит к рецидиву заболевания. Свои особенности течения язвенная болезнь имеет также у детей, в подростковом, юношеском возрасте. В течении язвенной болезни у детей и подростков имеются свои особенности: часто единственным симптомом являются изжога и ощущение полноты и тяжести в подложечной области, возникающей через определенный временной промежуток. Болевой синдром слабо выражен и возникает после острой и грубой пищи, после физической нагрузки или в связи с эмоциональным стрессом. Он часто может маскироваться вегетативными проявлениями (потливость, артериальная гипотензия, повышенная раздражительность). Может сопровождаться диспептическими расстройствами. Заживление язв наступает сравнительно быстро. Осложнения у детей и подростков развиваются реже. Особенности течения и клиники язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте. Особенностями клинического течения язвенной болезни в этом возрасте являются: — увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь кровотечений; — заживление язв идет медленнее; — болевой синдром выражен более умеренно; преобладает диспептический синдром; — язвы локализуются преимущественно в желудке; — возникновение острых язв со стертой клинической картиной, но с частыми осложнениями (кровотечения, пенетрация); — необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка. Этиология Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -это полиэтиологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание. Язвенная болезнь не является локальным деструктивным процессом в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки инфекционной природы. Это общее системное заболевание, обусловленное нарушением регулирующих систем организма, имеющее наследственные детерминанты. Все основные этиологические факторы можно подразделяют на предрасполагающие (способствующие развитию заболевания), и реализующие возникновение (или рецидивы) язвенной болезни. Наследственно-обусловленный и инфекционный факторы, длительный приём ульцерогенных препаратов (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.) предрасполагают к возникновению заболевания или рецидива язвенной болезни. Реализуются эти предрасполагающие факторы, посредством: -острых и хронических психотравмирующих ситуаций; - атеросклероза желудка; - курения; - некоторых пищевых привычек и злоупотребление крепкими спиртными напитками. Факторы агрессии способствуют образованию язвы в луковице 12-ти перстной кишки Гиперпродукция HCL - ваготония - повышенная возбудимость обкладочных клеток Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки Нарушение антродуоденального кислотного тромоза Желчная кислота и лизолецитин Формированию язвы в желудке способствует ослабление факторов защиты. Факторы защиты Слизистный барьер: - муцин, сиаловые кислоты; - бикарбонаты - обратная диффузия ионов Н+ Регенерация Достаточное кровоснабжение Антродуоденитный кислотный тормоз Патогенез Рассмотрим один из типичных вариантов патогенеза язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Наследуются различные факторы, повышающие агрессивность желудочного сока. Такой сок, попадая в 12 перстную кишку, не может быть полностью нейтрализован её щелочным содержимым. В условиях острой или хронической психотравмирующей ситуации, приёма алкоголя, курения, употребления острой, консервированной, копчёной пищи компенсаторные механизмы истощаются, и образуется язва. Рассмотрим типичный вариант патогенеза язвенной болезни желудка. У человека имеется генетически обусловленная слабость защитных механизмов желудка. В таких условиях инфицирование желудка Helicobacter pylori при наличие предрасполагающих факторов провоцирует развитие язвенного дефекта в желудке. Воздействие Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка может зависеть и от состояния иммунной системы макроорганизма. При снижении защитных сил организма возможно развитие гастрита, язвенной болезни. В то время, как при хорошем иммунитете и здоровом образе жизни заболевание не разовьётся. Воздействие ульцерогенных препаратов сводится к изменению как факторов агрессии, так и факторов защиты. При длительном приеме определенных препаратов (в течение нескольких лет) можно проследить целую цепочку: хронический гастрит или гастродуоденит — язвенная болезнь — рак желудка. Особую роль играют вредные привычки, которые могут оказывать как прямое, так и опосредованное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Так, например, никотин вызывает сужение сосудов желудка, усиливает его секрецию, повышает концентрацию пепсиногена I, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуодено-гастральному рефлюксу. Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, простогландинов (факторов защиты) в слизистой оболочке. Алкоголь стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, а также (при длительном употреблении крепких спиртных напитков) развиваются хронический гастрит и дуоденит и, как следствие, снижается резистентность слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта. Все вышеназванные факторы при развитии язвенной болезни. как правило, действуют в синергизме друг с другом. Для ее возникновения необходимо не изолированное действие одного из перечисленных факторов, а их комбинация. Клиника Предъязвенное состояние может протекать по двум вариантам — функциональное расстройство желудка или хронический эрозивный гастрит и эрозивный дуоденит с нормальной и повышенной секрецией. Больные в предъязвенный период могут жаловаться на боли в подложечной области натощак (“голодные” боли) либо на “ночные” боли через 1,5—2 ч после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым. Наиболее постоянным и важным симптомом язвенной болезни является боль. Появление боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение придается нарушению двигательной функции желудка, что характерно для поверхностных язвенных дефектов. Слизистая желудка не имеет болевых рецепторов. При глубоких язвах, проникающих в подслизистый слой, боль связана воздействием соляной кислоты на болевые рецепторы, а также за счет спазма сосудов вокруг язвы или их сдавлении при спастическом сокращении гладкой мускулатуры и создаваемой таким образом ишемии. Боли при язвенной болезни имеют четко выраженную ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болезненных ощущений с периодом их отсутствия) и сезонность обострений. По времени возникновения и связи их с приемом пищи различают боли ранние и поздние, ночные и “голодные”. Ранние боли возникают спустя 0,5—1 ч после приема пищи, длятся 1,5—2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Такие боли характерны для язвенной болезни желудка в верхнем его отделе. Поздние боли появляются через 1,5—2 ч после приема пищи, ночные — ночью, а “голодные” — через 6—7 ч после еды и прекращаются после приема пищи. Поздние, ночные и “голодные” боли характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Купирование боли, особенно возникающей натощак, часто происходит после приема антацидов, молока, пищи и даже после рвоты. Характерно положение больного во время приступа боли — согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, лежа на боку или сидя в постели, для облегчения боли больные могут сжимать подложечную область руками или прикладывать грелку, что вызывает облегчение, снимая спазм при не глубоких язвах. Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни входят различные диспептические симптомы. Запоры наблюдаются у 50% больных язвенной болезнью, особенно в период обострения. Они бывают очень упорными и беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: — спастическим сокращением толстой кишки; — щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой и отсутствием вследствие этого стимуляции кишечника; — ограничением физической активности; — применением антацидов (гидроокись алюминия, карбонат кальция и т.д.). Иногда встречаются “немые” язвы, которые проявляются только диспептическими расстройствами, болевой синдром отсутствует. “Немые” язвы могут проявиться желудочным кровотечением или перфорацией. Диагностика Для диагностики язвенной болезни используется ЭГДС. Исследование желудочной секреции. Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных расстройством нейрогуморальной регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Состояние кислото-выделения определяется методом фракционного зондирования желудка и интрагастральной рН-метрии. У больных язвенной болезнью с локализацией процесса в желудке, особенно при медиогастральных язвах, чаще всего обнаруживается нормальный или несколько сниженный дебит базальной и стимулированной кислотой продукции. Интрагастральная рН-метрия обычно легче переносится больными и занимает меньше времени. Обычно используется зонд с двумя датчиками для регистрации рН тела и антрального отдела желудка. Наиболее часто при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рН-метрия желудка выявляет высокую гиперацидность с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе. Эзофаго-гастро-дуоденоскопия с биопсией для выявления наличия Helicobacter pylori в настоящее время является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в условиях гастроэнтерологического кабинета. Больные с неосложненной пептической язвой не нуждаются в постельном режиме и должны лечиться амбулаторно, часто не прекращая при этом трудовой деятельности. Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни - это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются: • воздействие на факторы агрессии и/или защиты; • этиологическая терапия; • коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний. Больным с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки назначают курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов. Больному надо объяснить, что лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно - так как в этом случае быстро развивается устойчивость HP к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество. Надо сообщить пациенту, что эрадикация HP полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Наряду с антибиотиками больным назначаются адсорбенты, которые понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам - альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. Кроме того, часто назначают препараты, снижающие секрецию соляной кислоты. В качестве последних наиболее часто используются H2-гистаминорецепторные блокаторы либо блокаторы протонового насоса. Диета Известно, что белковая пища повышает выработку соляной кислоты, поэтому традиционно количество мясных продуктов в рационе в период обострения язвенной болезни 12-ти перстной кишки снижалось. Однако, употребление препаратов блокирующих кислото-выделение, позволило изменить диету. В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы. Диета основана на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши. В рацион больных вводятся разнообразные белковые продукты, особенно животного происхождения, — мясо, рыба, яйца, молоко. Увеличение жиров в противоязвенной диете проводится в основном за счет растительного жира, который в новых диетах составляет 1/3 общего количества жиров. Такой подход основан на том, что полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в процессах построения клеточных мембран, стимуляции регенераторных процессов, положительно влияют на желудочную секрецию и моторику. Витаминотерапия проводится в виде употребления больным настоя из ягод шиповника, фруктовых и ягодных соков, витаминов В2 и аскорбиновой кислоты внутрь, а также парентерального введения витамина B1 или кокарбоксилазы. Запрещается курение, употребление алкогольных напитков. Лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки в условиях хирургического отделения. Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: — возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); — развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация). Кровотечения из язв характеризуются тремя основными симптомами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами общей кровопотери. Кровавая рвота наиболее характерна для кровотечений из язв желудка и значительно реже наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки. При кровавой рвоте желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи; она может начинаться сразу после начавшегося кровотечения или спустя некоторое время. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, то возможна рвота алой кровью. Дегтеобразный стул (мелена) чаще наблюдается при кровотечении из дуоденальной язвы при кровопотере более 80—200 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Глубокая язва проникает не только в слизистый, но и в подслизистый слой. Именно глубокие язвы при отсутствии лечения приводят к перфорации. Перфорация (прободение) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. Клинически прободение проявляется тремя синдромами: болевым шоком, периодом мнимого (ложного) благополучия и перитонитом. Период болевого шока: — острая “кинжальная” боль в эпигастральной области; — напряжение передней брюшной стенки (“доскообразный” живот), резко выраженное вначале в верхней половине живота. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. Больной принимает вынужденное положение — на спине или на боку с приведенными к животу ногами Период шока соответствует непосредственно фазе перфорации язвы, когда в брюшную полость через прободное отверстие внезапно изливается желудочно-дуоденальное содержимое. Этот период длится около 6—7 ч и проявляется типичной клинической картиной перфорации язвы. Общее состояние больного тяжелое. Некоторые больные возбуждены, кричат от боли. Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. Отмечается бледность кожных покровов. Лицо покрыто холодным потом, выражает страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное, пульс замедленный, артериальное давление понижено. Температура нормальная или субфебрильная. Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Общее состояние и вид больного несколько улучшаются: — уменьшаются боли в животе (даже могут совсем исчезнуть); — возникает состояние эйфории различной степени выраженности; — напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается; — развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением перистальтических кишечных шумов в животе. При осмотре язык и губы сухие. Артериальное давление понижено, возможно, развитие тахикардии, аритмии. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы у больных не принимавших лекарственных средств, блокирующих выделение соляной кислоты. Период мнимого благополучия длится 8—12 ч и сменяется бактериальным гнойным перитонитом. Это третья стадия типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Пенетрация язвы. Пенетрация — это проникновение (или распространение) язвы за пределы стенок желудка или двенадцатиперстной кишки в смежные органы и ткани. Боль бывает постоянной и наиболее интенсивной в эпигастральной области; пропадает ее связь с приемом пищи и временем суток, она не уменьшается от приема антацидов; — появляется иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва: при пенетрации в поджелудочную железу больные чаще жалуются на постоянную боль в спине, усиливающуюся после еды и в ночное время; при проникновении язвы в малый сальник боль распространяется под правую реберную дугу, в правое плечо, ключицу; при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца, имитируя коронарную болезнь. У ряда больных перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается подпеченочным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровождается повторным возникновением характерной клинической симптоматики и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного. Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления. Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы. Обследование поступившего в хирургический стационар проводится по протоколу (Глава №9). Больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом нередко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения. Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к пенетрации. Предоперационная подготовка. Перед операцией больного переводят на диету, создающую минимум шлаков. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности дают ощелачивающие препараты, водно-солевые растворы. При нарушении эвакуации из желудка в связи с воспалительным или рубцовым процессом особое значение приобретает промывание желудка перед сном слабым теплым раствором хлористоводородной кислоты или соды (в зависимости от кислотности) до чистой воды. Эта манипуляция способствует улучшению аппетита, снижению интоксикации, улучшению сократимости желудка в связи с поднятием тонуса его стенок. При стенозе рано утром в день операции из желудка зондом удаляют содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Накануне операции ставят очистительную клизму. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. Операцию производят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии (глава № 9) после коррекции гиповолемии (Глава №9). В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием. Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных (глава № 9) желудочных язв, тем более, если заподозрена их малигнизация (глава № 9), а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе . Послеоперационный период. Отдаётся предпочтение активному ведению больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации. Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастродуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. Сестринская деятельность. Прежде всего – это выполнение назначений врача, подготовка пациентов к исследованиям, то или иное участие в проведении исследований, уход за послеоперационными больными, дезинфекция и стерилизация эндоскопов (глава 10). Медсестра может ответить на вопросы пациенту по причинам возникновения заболевания, разъяснить, какие продукты лучше исключить из питания, рассказать о рациональном питании. В послеоперационный период, когда у больного имеется дефицит самообслуживания, она организовывает мероприятия по осуществлению личной гигиены, питанию больного. Источники: Василенко В.Х. Болезни желудка и 12-ти перстной кишки. - М.: Медицина, 2004. 8.Маратов Ю.Б. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.Минск.2010. С.162 - 185. 9.Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. – 2003. – Т.11.№2. – С. 59-65 10.Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапопорта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. | |
| Просмотров: 2347 | Комментарии: 1 | |
| Всего комментариев: 0 | |