| Главная » Статьи » Мои статьи |
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Халазия кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ахалазия кардии.
| Определение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, при котором жидкое содержимое желудка забрасывается в пищевод, что при частой повторяемости может вызывать воспаление нижней трети пищевода. ГЭРБ является хроническим заболеванием, поражающим как детей, так и взрослых. Состояние, когда кардиальный сфинктер зияет называют халазией. Этиология Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Она обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет. С другой стороны, более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭРБ часто встречается у детей дошкольного возраста, потому что окончательное формирование сфинктерного аппарата происходит у детей лишь к 5-7-летнему возрасту. Известно, что беременные подвержены возникновению изжоги. Этому способствует повышение уровня гормонов во время беременности. Кроме того, этому способствует растущий плод, который увеличивает давление на брюшную полость. Патогенез. В пищеводе среда нейтральная, а в желудке – кислая. Поэтому, даже при пониженной кислотности желудочного сока возможна альтерация (Гл.8) слизистой оболочки пищевода и развитие воспаления. Жидкое содержимое желудка также может содержать желчь, которая забрасывается в желудок из двенадцатиперстной кишки в результате дуоденогастрального рефлюкса (Гл. 8). Кислота, пепсин и желчь оказывают повреждающее действие на пищевод. При часто повторяющемся рефлюксе развивается терминальный эзофагит (Гл.8). Поскольку продукция кислоты в желудке у детей от 5 до 13 лет выше по сравнению со взрослыми, то при частой повторяемости забросов быстро формируется терминальный эзофагит. Симптомы. У детей первого года жизни ГЭРБ проявляется кашлем, диафонией (Гл.8), приступами удушья, а также рвотой и срыгиванием. По мере роста ребенка при поражении пищевода отмечаются тупые, ноющие боли в подложечной области и за грудиной, усиливающиеся сразу после принятия пищи и различные диспепсические проявления (Гл.8). Кроме того, периодически может возникать икота. У детей младшего возраста выявляется симптом "мокрой подушки", когда в результате двойного рефлюкса и регургитации (Гл.8) из приоткрытого рта на полушку вытекает окрашенная желчью и желудочным соком слюна. Дети дошкольного возраста не всегда могут идентифицировать изжогу и объяснить, что именно их беспокоит. Обычно они жалуются на боль. Старшие дети вполне понятно описывают изжогу (Гл.8). Заброс жидкого содержимого из желудка в пищевод имеет место не только у больных, но и у многих здоровых людей. Однако у пациентов с ГЭРБ содержимое, забрасываемое в пищевод более агрессивно и дольше остается в пищеводе, вызывая альтерацию слизистой пищевода. Боли в груди при ГЭРБ и ГПОД, как правило, связаны с приёмом пищи, чаще – острой или жареной, хотя это не обязательно. Иногда пациенты с упорными болями за грудиной проходят длительное и безрезультатное обследование у кардиолога и других специалистов, в то время, как причина болей может быть совершенно иная и с сердцем не связана. В этом случае обследование пищевода может выявить проблему. Изжога, отрыжка - могут являться первыми признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти жалобы могут значительно снижать качество жизни больных, они не могут контролировать отхождение газов, спать лёжа, наклоняться вперёд и вынуждены постоянно соблюдать диету. На эти симптомы большинство врачей всех специальностей вообще не обращает внимания. Компенсаторно-защитные механизмы В организме существуют определенные механизмы защиты от воздействия кислотного рефлюкса. Например, слюнные железы выделяют слюну, которая содержит бикарбонат (Гл. 8). При каждом сглатывании слюна попадает в пищевод. Бикарбонат нейтрализует небольшое количество кислоты, которая остается в пищеводе, а сглатывание удаляет большее количество заброшенной жидкости. Лечение Диета Основу лечение составляет коррекция питания. Необходимо частое дробное питание. Пища должна быть физически и химически щадящей. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 ч до сна. У детей грудного возраста кормление проводится небольшими порциями с применением специальных добавок к питательным смесям. Из диеты детей старшего возраста исключаются продукты, усиливающие перистальтику и провоцирующую изжогу. У большинства изжога провоцируется приёмом выпечки, содержащей маргарин, копчёных изделий. Рекомендуют отслеживать, после каких именно продуктов беспокоит изжога, и исключать их. Детям следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера (Гл.8). Кормление грудных детей целесообразно проводить в положении сидя под углом 45-60° на специальных детских креслах. При выраженном рефлюксе у детей старшего возраста принимать пищу рекомендуется стоя. Спать рекомендуется с возвышенным на 20 см головным концом кровати. Не следует ложиться после еды, сохраняя вертикальное положение в течении как минимум 3-х часов. Медикаментозная терапия направлена на: • нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка, • восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка, • восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке. Препаратами с антирефлюксным действием являются прокинетики , например, домперидон. Эти препараты усиливают моторику антрального отдела желудка, что способствует быстрейшему опорожнению желудка и тем самым повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Курс антирефлюксной терапии обычно составляет 10-14 дней. Совместно с препаратами, нормализующими перистальтику желудочно-кишечного тракта, применяют лекарственные вещества, регулирующие процессы кислотообразования. В первую очередь назначают антациды (например, форфолюгель, который также обладает репаративным действием), нейтрализующие кислоту, находящуюся в просвете желудка. Маалокс не только нормализует моторику желудка, но также помогает при запорах. Курс лечения антацидами составляет в среднем от 10 до 21 дня. Препараты назначаются через 60-90 мин. после еды, чтобы исключить адсорбирование полезных пищевых веществ. Поскольку антацидные препараты воздействуют только на уже образовавшуюся кислоту, находящуюся в просвете желудка, в тяжёлых случаях также назначают препараты уменьшающие кислотообразование. Наиболее эффективными препаратами, успешно контролирующими выработку соляной кислоты в течение суток, являются ингибиторы протонной помпы, например, омепразол и другие препараты этой группы. Следует иметь в виду, что после окончания курса лечения в течение месяца изжога возобновляется. При отсутствии положительного результата от консервативного лечения, пациентам с ГЭРБ и пищеводной грыжей в настоящее время рекомендуется выполнение лапароскопических операций. Профилактика Рекомендуют не выполнять силовых упражнений после приёма пищи, не находиться долго в наклонном положении после еды. Не употреблять продуктов, приготовленных на маргарине, газированных напитков. Избегать пищи, вызывающей изжогу. Халазия кардии Определение Это врожденное заболевание, которое проявляется недостаточностью кардиального жома, что приводит к его зиянию. Этиология Врожденное нарушение иннервации кар¬дии, что обычно бывает связано с малым ко¬личеством нервных ганглиев или их функ¬циональной недостаточностью. Патогенез Так как кардиальный жом зияет, то возни¬кают благоприятные условия для забрасыва¬ния пищи в пищевод. Поэтому, начиная с первых кормлений, в зависимости от степе¬ни недостаточности кардиального жома у ре¬бенка возникает срыгивание съеденной пи¬щей или рвота. Особенно часто рвота появляется при физической нагрузке (плач, крик) или в лежачем положении. Постоянная травматизация слизистой оболочки пищево¬да желудочным содержимым может приве¬сти к ее изъязвлению, воспалению и другим осложнениям. Диагностика Диагностика основана на клинической картине заболевания, рентгенологическом исследовании пищевода и желудка в положе¬нии Тренделенбурга, эзофагоскопии. Симптомы Срыгивание, отрыжка, рвота, изжога. Лечение При отсутствии осложнений со стороны слизистой оболочки пищевода применяют консервативное лечение (кормление более густыми смесями в вертикальном положе¬нии). В противном случае делают операцию, после которой рефлюкс желудочного содер¬жимого в пищевод более не возникает. Решение проблем пациента сестринского уровня компетенции. У пациента нарушена потребность в питании, однако имеющуюся проблему будет решать врач. Нарушена потребность в информации по поддержанию здоровья, которую медсестра может решить (независимое сестринское вмешательство). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Возникает при смещении через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость дна желудка, реже — какого-либо другого органа брюшной полости. Причина образования этой грыжи заключается в слабости связочного аппарата в области дна желудка: острый угол между пищеводом и желудком «выпрямляется», и часть желудка может выходить вслед за пищеводом в грудную клетку. Иногда выходят и соседние органы. При этом кислое желудочное содержимое нередко попадает в пищевод и вызывает развитие клинической картины ГЭРБ. Нередко к возникновению ГПОД ведет повышение давления в брюшной полости, обусловленное тяжелой физической нагрузкой, перееданием, запорами. Таким образом ГПОД является этиологическим фактором рефлюкс-эзофагита. Ахалазия кардии Дефиниция Ахалази́я ка́рдии — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся спазмом пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит периодическое нарушение проходимости пищевода. Этиология и патогенез Полиэтиологическое (имеющее множество причин) заболевание, настоящая причина заболевания не установлена. По патогенезу ахалазия кардии – это нервно-мышечное заболевание. Парасимпатический отдел автономной нервной системы поражен. При ахалазии кардии выключается рефлекс раскрытия кардии и нарушается расслабление мышц сфинктера во время глотания. Одной из причин ахалазии кардии является депрессия. Заболевание встречается в любом возрасте равно часто у мужчин и женщин. Симптомы Первым признаком болезни является дисфагия. Затем присоединяется регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды, сочетаясь с дисфагией или сразу после приема пищи, а иногда через несколько часов после еды. Эпизоды незначительного срыгивания характерны в начале заболевания и объясняются спастическими и антиперистальтическими сокращениями стенок пищевода. Со временем больные начинают срыгивать пищу полным ртом. Это связано с тем, что пища не может попасть в желудок. Обычно регургитация возникает при наклонах туловища, физических нагрузках, в горизонтальном положении тела. Ночная регургитация пищи в полость рта с ее затеканием в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты». Поступление пищи в желудок происходит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает механическое воздействие на кардиальный сфинктер (гидростатическое давление), и он раскрывается. Со временем появляется боль при глотании или вне приема пищи, что связано с присоединением эзофагита. По мере прогрессирования заболевания кроме уже названных симптомов, застой в пищеводе приводит в появлению отрыжки воздухом, тошноты, повышенного слюноотделения, жжения по ходу пищевода, неприятного запаха изо рта. Больные прогрессирующе худеют. Диагностика Эзофагоскопия позволяет верифицировать диагноз, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки и провести дифференциальную диагностику с опухолями. Эндоскопию таким больным можно проводить только после тщательной подготовки (промывание пищевода через толстый желудочный зонд с целью эвакуации застойного содержимого. Промывание проводят тёплым 2% раствором бикарбоната натрия. Лечение Запрещаются курение и приём спиртных напитков. Рекомендуют принимать механически и химически щадящую пищу малыми порциями 6 раз в сутки без спешки. Очень важен психологический комфорт. Блюда должны быть любимыми. Положительные эмоции ослабляют дисфагию. Больным назначают нитраты, миотропные спазмолитики и блокаторы кальциевых каналов. Часто прибегают к эндоскопическому и хирургическому лечению. Литература. 1. Лазебник Л.Б. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. -2009. № 7. С. 5–8.// Название сайта: http://www.lvrach.ru/2009/07/10432799/ 2. Коваленко А. А., Бельмер С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь./ //Лечащий врач.// 2009.- № 1// Название сайта: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2445 3. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция.// Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения, 2007 год, № 1 // Название сайта: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/247 4. Махов В.М. и др. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – многофакторный подход. // Русский медицинский журнал, Болезни органов пищеварения. //1627//Название сайта: http://www.rmj.ru/articles_9053.htm | |
| Просмотров: 2345 | Комментарии: 1 | |
| Всего комментариев: 0 | |