| Главная » Статьи » Мои статьи |
Цирроз печени (ЦП)
| Цирроз печени (ЦП)— хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Распространённость Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. Смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Этиология Различают следующие виды цирроза печени: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), обменно–алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета) и более редкие формы цирроза печени неясной этиологии. В половине случаев хронический активный вирусный гепатит переходит в ЦП. Быстрее и чаще других вирусных гепатитов в цирроз эволюционирует гепатит D. Патогенез Патогенез определяется этиологией заболевания. Вирусный цирроз печени развивается вследствие персистирования вирусной инфекции и развития аутоиммунных реакций. В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани. В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя. Во всех случаях цирроза печени в основе процесса находится стимуляция образования соединительной ткани. Гепатоциты погибают, некротизированные клетки выделяются вещества, стимулирующие образование соединительной ткани. Образуется рубец. Фиброз на ранних стадиях развития является процессом обратимый. Цирроз печени, для которого характерны узлы регенерации, является необратимым. Клиника Наиболее частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает увеличение печени (70%). Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением на фоне печеночно–клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенэмии. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали. Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозно–расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Венозные коллатерали могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны. Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности. Диагностика Важное диагностическое значение принадлежит лабораторной диагностике – биохимическому анализу крови. УЗИ печени позволяет определить размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии. Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости. Радионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99 mTc . При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии. Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию. Лапароскопическое исследование брюшной полости позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах. Лечение Рекомендован категорический отказ от алкоголя, что позволяет существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных; защита от гепатотоксических препаратов. Базисная терапия заключается в соблюдении постельного режима, диеты и ограничения приема жидкости. У больных асцитом наблюдается увеличенное содержание натрия в организме. Выявлено, что 1 грамм натрия задерживает около 300 мл воды в организме, поэтому важным является ограничить потребление натрия, уровняв его поступление с выведением из организма. Больным назначается диета 5 а. Основным источником натрия является поваренная соль, отсюда становится понятным, что для решения этой проблемы необходимо ограничить ежедневный прием соли. Однако в реальной жизни выполнить теоритические требования удается не всегда. Даже употребление 3 граммов соли в день (для улучшения и усиления вкусовых качеств пищи), тяжело переносится асцитическими больными. Диета заключается в ограничении продуктов, содержащих в большом количестве натрий: сыр, шампиньоны, соленая соломка, окорок, салями, сельдь, консервированное мясо, плавленый сыр, кукурузные хлопья, икра. Назначают полноценное сбалансированное 5–6–разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула (диета в пределах стола № 5). При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Кроме того, необходимо снизить количество потребляемой жидкости до 1 литра в сутки, но не более. Дополняют рацион продуктами, богатыми калием. При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака. Назначение постельного режима базируется на том, что при горизонтальном положении происходит влияние на тонус симпатической нервной системы и выработку ренин-ангиотензина (отвечающего за реобсорбцию натрия и воды почками). Оценивать результат базисной терапии можно на 4-е сутки лечения. У больного при положительном эффекте отмечается снижение массы тела (минимум на 1.2 кг от общего веса) и восстановление мочеиспускания. В случае, если базисная терапия не дала желаемого результата, то приступают к диуретической терапии. Целью применения диуретических препаратов является подавление факторов, приводящих к задержке натрия, и увеличение экскреции (выделения) натрия и воды. Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. При циррозе печени средней активности для улучшения обмена печеночных клеток рекомендуются препараты, которые включают витамины, липоевую кислоту, экстракт расторопши. Курсы терапии расчитаны на 1–2 месяца. В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатиии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2–3 г в сутки, курс лечения 60–90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным введением препаратов в течение 10–20 дней. Аналогично проводят курс лечения эссенциале. Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно–клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев. При вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV показано применение. Лечение больных асцитом осуществляется путем комбинирования диуретических препаратов: антагонистов альдостерона и препаратов тиазидового ряда. Суточный диурез не должен превышать 2,5–3 л по избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез применяют лишь при их недостаточной эффективности в связи с возникающей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции. Причинами недостаточной эффективности мочегонных препаратов являются следующее: А) Отсутствие ограничения приема жидкости, Б) Неконтролируемое поступление натрия в организм (с пищевыми продуктами, лекарственными препаратами), В) Нарушенные функции почек, Г) Асцит, развивающийся на фоне любых причин, но не цирроза печени. Хирургическое лечение заключается в использовании парацентеза. Парацентез характеризуется прокалыванием брюшной полости между лобком и пупком на 1-2 см от срединной линии. Процедура проводится под местной анестезией с соблюдением правил асептики. Обязательным условием является опорожненный мочевой пузырь. Испускание жидкости происходит постепенно, для того, чтобы избежать резкого изменения кровяного давления. По окончании процедуры накладывается шов. Осложнением данной процедуры являются электролитные нарушения, почечная недостаточность, поражение нервной системы в виде печеночной энцефалопатии. После проведения парацентеза медсестра наблюдает за пациентом в течение двух часов, каждые 15 минут измеряя пульс и артериальное давление, а также задавая больному вопросы и выслушивая ответы. Таким образом она выявит кровотечение или начинающуюся энцефалопатию, если данные осложнения будут иметь место. Эффективного лечения первичного билиарного цирроза печени нет. Временное облегчение приносит плазмаферез. Проводят трансплантацию печени. Показаниями к оперативному лечению ЦП являются – выраженная портальная гипертензия с варикозно–расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение, с варикозно–расширенными венами пищевода без кровотечения. Уход Когда больной циррозом печени находится на постельном режиме, необходим контроль за количеством введенной и выделенной жидкости. Одежда пациента должна быть просторной. Целесообразно ношение эластичных чулок. Больному, лежащему на боку, подкладывают подушку под реберную дугу. Необходимо объяснять больному смысл лечебных процедур. В случае введения диуретиков ежедневно измерять массу (в одной и той же одежде в одно и то же время) и окружность живота. Помогать ухаживать за полостью рта, помогать садиться на кровати, объяснять необходимость тщательного пережевывания пищи в целях предупреждения травмирования слизистой. Следует обсудить особенности диеты (диета с низким содержанием жиров, белка, соли, дать необходимые сведения о предстоящих исследованих. Для облегчения дыхания надо придать пациенту высокое положение Фаулера. При беспокойстве больного надо поднять борта кровати и обложить их подушками. У пациентов есть риск развития пролежней, тромбофлебита, поэтому они должны чаще менять положение в кровати, сгибать и разгибать конечности. Для кожи полезно использовать увлажняющие антисептические кремы и лосьоны. Следует разговаривать с пациентом, давать ему возможность говорить о своих переживаниях. Поощрять беседы с другими людьми при отсутствии регулярного посещения близких. Медсестра должна помнить о риске развития инфекционных заболеваний. Необходимо соблюдать меры асептики при инвазивных и неинвазивных мероприятиях. Учить пациента глубокому дыханию с включением верхних и нижних отделов легких для профилактики пневмонии. Медсестра, наблюдая за пациентом с циррозом печени, не должна пропустить симптомов развития печеночной комы, включающей в себя фазы: а. продромальную: изменение поведения (нарушение ориентации, повышенная отвлекаемость, забывчивость, невнятная речь, беспокойство, раздражительность, плаксивость); б. стадию угрожающей комы: спутанность сознания, сонливость, дремота, печеночный тремор. в. бессвязная речь, в ответ на внешние раздражители больной реагирует громко и неадекватно (ступор). г. кома (наличие печеночного запаха, напоминающий запах выдержанного вина). Тактика медсестры в случае выявления комы или прекоматозного состояния: - через третье лици вызвать врача, - придать пациенту положение Симпса и обеспечивать проходимость дыхательных путей, -открыть форточку. С целью профилактики геморроидальных кровотечений следует избегать натуживания. При необходимости делать послабляющую масляную или гипертоническую клизму. С целью профилактики носовых кровотечений – чистить носовые ходы с предварительным размягчением корочек с помощью турунд с вазелиновым маслом, помещённых в полость носа на 1-2 минуты. С целью профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, следует принимать только мягкую пищу. Чтобы избежать кровоточивости дёсен, рекомендуется пользоваться только мягкой щёткой. В случае кровотечения следует вызвать Скорую помощь, лечь, поместить пузырь со льдом над кровоточащей областью. При пищеводном кровотечение занять положение Симса. Прогноз Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5–15 лет. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная кома и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, прочие причины – рак печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром. Цирроз вирусной этиологии в 70% случаев через пять лет оканчивается смертью. Профилактика Предупреждение заражения острым вирусным гепатитом и алкоголизма. Своевременное лечение хронического гепатита. 4. Сестринская деятельность при заболеваниях печени. 1. Подготовка к исследованиям, участие в проведении исследований. 2. Выполнение манипуляций по назначению врача. 3. Уход за находящимися на постельном режиме, в том числе, после парацентеза. 4. Первичная и вторичная профилактика. Обучение групп населения рациональному питанию и образу жизни. Мотивирование к выполнению врачебных назначений. Обучение самостоятельному выполнению некоторых манипуляций в домашних условиях. Обучение профилактике кровотечений и оказанию помощи до прибытия бригады Скорой помощи. Обучение уходу близких при неоперабельных опухолях печени. Литература 1. Иваников И.О., Сюткин В.Е., Говорун В.М. Общая гепатология. Books med. 2002 год. 2.Русский медицинский журнал, Болезни органов пищеварения, 2009 г, № 1 Лекарственное поражение печени, Байкова И.Е., Никитин И.Г. 3. Русский медицинский журнал, Болезни органов пищеварения, 2002 г, № 2 Первичный билиарный цирроз. Подымова С.Д. 4. http://gastrolive.ru/696-ascit-pri-cirroze-pecheni.html | |
| Просмотров: 2412 | Комментарии: 1 | |
| Всего комментариев: 1 | |
|
| |
