Распространённость

Острый аппендицит является, самым частым заболеванием среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В стране за год проводится более одного миллиона операций по поводу острого аппендицита.

Физиология

Благодаря высокому содержанию лимфоидной ткани в аппендиксе, он поддерживает иммунитет в желудочно-кишечном тракте, продуцируя белки разрушающие бактерии – иммуноглобулины, которые помогают бороться с инфекцией в организме. После его удаления другие органы берут на себе его функцию.

Этиология

Разнообразная микробная флора всегда содержится в червеобразном отростке. Для развития воспаления необходима активизация инфекции.

На возникновение аппендицита косвенно влияют следующие факторы:

Нарушения моторики кишечника, запоры и поносы;

Закупорка кишечника каловыми массами;

Чрезмерное разрастание соединительной ткани вследствие травм или операций;

Вторичное попадание инфекции после перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваний кишечника или брюшной полости;

Аллергическая реакция, индивидуальная реакция на лекарственные препараты или продукты питания;

Тромбофлебит, тромбоэмболия сосудов аппендикса.

Патогенез

Воспаление в аппендиксе проходит через катаральную, флегмонозную,  гангренозную, перфоративную стадии. При катаральном воспалении отросток приобретает багровую окраску. При флегмонозном - на серозной оболочке появляются фибринозные пленки или гнойные наложения. В его просвете содержится гнойная или гнойно-геморрагическая жидкость. Далее развивается гангренозная стадия. При скоплении в его просвете значительного количества воспалительного экссудата отросток быстро расширяется и превращается в кистозную полость, наполненную гноем. В ряде случаев острый отек распространяется со стенки отростка на брыжейку, приводя к инфильтрации, воспалению и тромбозу проходящих в ней сосудов и последующему некрозу стенки аппендикса (гангренозный аппендицит). Перфоративный аппендицит развивается, как правило, при флегмоне или гангрене червеобразного отростка и связан с очаговой пли сегментарной деструкцией его стенки и поступлением из отверстия гнойного содержимого в ограниченное пространство или свободную брюшную полость.

Симптомы

Всего можно выделить четыре синдрома, характерных для аппендицита:

1.       Болевой;

2.       Диспептический;

3.       Воспалительный;

4.       Перитониальный.

Болевой синдром характеризуется болями различной интенсивности и локализации. К факторам, определяющим характер болей, относятся: возраст (у пожилых людей боль практически отсутствует), пол, сопутствующие состояния (у беременных локализуется под правой реберной дугой) и патологии.

Аппендикс располагается в правой нижней части живота, однако на начальных стадиях острый аппендицит не характеризуется локализованной болью. Клиника острого аппендицита развивается очень быстро и неожиданно. Поначалу боли могут наблюдаться в районе пупка, желудка, а иногда и в левой подвздошной области. Точная локализация боли зависит от индивидуального расположения аппендикса у данного конкретного пациента. Тем не менее, в 80% случаев болевой синдром спустя сутки после начала заболевания перемещается в правую подвздошную область.

В случае несвоевременного обращения к врачу и развитии перитонита, боль в начале усиливается, локализуясь над всей поверхностью живота, а потом наступает период мнимого благополучия. В этом периоде происходит полное затухание болей в виду некроза тканей.

Основой диспепсического синдрома является тошнота и развивающаяся на его фоне однократная рвота. Возможно развитие запора, сопровождающееся вздутием живота. В отличие от взрослых, у детей вместо запора наблюдается понос. В случае развития перитонита, появляется многократная рвота, усиливается вздутие живота и задержка газов. Диспептический синдром может развиваться за несколько суток до появления выраженной клинической картины.

Воспалительный синдром проявляется повышением температуры тела до 37-38°С и изменениями в анализе крови. Температура сопровождается ознобом и потливостью.

Картина крови характеризуется увеличением лейкоцитов за счет роста количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Перитониальный синдром характеризуется нарастающей интоксикацией, динамической кишечной непроходимостью, обложенным сухим языком. На начальных стадиях вздутие живота отсутствует, но правая половина брюшной полости в акте дыхания участия не принимает.

Отличительной особенностью хронического аппендицита является отсутствие ярко выраженной симптоматики.  Боли носят умеренный характер, могут быть постоянными, либо чередоваться с периодами затихания. Боли в период обострения ноющие, тупые, провоцируются физической нагрузкой, погрешностями в диете, снижением иммунитета. Как правило, хроническое поражение аппендикса наблюдается после острого, при котором происходит ограничение воспалительного поражения и затихание процесса.

Аппендицит нельзя вылечить в домашних условиях. При появлении первой клинической симптоматики и необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза и лечения.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет обычно не болеют. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело. У грудных детей заболевание развивается очень редко и характеризуется  атипичным течением. Боли в животе  появляются внезапно, поднимается высокая температура, начинается рвота, может быть понос. Быстро нарастают интоксикации, сопровождающаяся тахикардией, происходит обезвоживание. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Ребенок плачет, иногда сгибает правую ногу.

Диагностика

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография мочевой системы, хромоцистоскопия, сонография).

Лечение

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется на всех стадиях острого аппендицита (катаральный, флегмонозный, гангренозный) при  отсутствии признаков распространенного перитонита. Также операция выполняется при хроническом аппендиците при наличии показаний.

Если возник распространенный перитонит, то  более безопасна традиционная аппендэктомия.

Подготовка к лапароскопической аппендэктомии занимает не более 2 часов, за которые проводится инфузионная терапия, приготовление операционного поля и премедикация (введение успокаивающих лекарственных препаратов и антибиотиков).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка включает в себя:

1) гигиену кожи в месте операционного доступа с учетом возможного его расширения во время операции;

2) освобождение желудка от пищи (промыть желудок, если пациент принимал пищу в течение последних 2—3 часов);

3) освобождение мочевого пузыря;

4) премедикацию (1% промедол — 1 мл; 0,1 % атропин — 1 мл; 1 % димедрол — 2 мл).

При клинических явлениях перитонита предоперационная подготовка дополнительно включает в себя: дезинтоксикационную терапию.

Перед любой операцией должны делать клизму, потому что после операции первый день обычно нельзя вставать и тем более тужится. Её не делают только если на это просто нет времени при необходимости срочной операции по жизненным показаниям.

Послеоперационный период

1. Диета: 1-3 день стол 0, 16, 17, с 4-го дня стол 19.

2.      После операции по поводу катарального и флегмонозного аппендицита с наглухо ушитой брюшной раной разрешается вставать и ходить на 2-3 день.

3.      Если операция закончена введением микроирригатора, то вставать и ходить разрешается после его удаления.

4.      Дренажные трубки и микроирригаторы удаляются на 3-4 день.

5.      Дренажи резино - марлевые подтягиваются на 3 день, удаляются или меняются на 4-5 день.

6.      Всем больным в первые сутки после операции вводится промедол 2% раствор - 1мл 1-2 раза.

7.      Антибиотики широко спектра действия вводятся внутримышечно и внутрибрюшинно при деструктивных формах аппендицита и перитонита.

8.      В зависимости от характера осложнений и клинического течения проводится инфузионная терапия.

9.      Сердечно-сосудистые препараты применяются по показаниям.

10.    Швы снимаются на 6-7 день.

11.    При не осложненных формах и благоприятном течении послеоперационного периода больные выписываются на 7-8 день. При местном и разлитом перитоните сроки пребывания в стационаре удлиняются.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка позволило сократить период пребывания в больнице и значительно уменьшить послеоперационную боль.

После лапароскопической аппендэктомии пациентов выписывают на третий день после операции.

Пациент готов к труду через месяц после классической аппендэктомии. После лапароскопической аппендэктомии работоспособность возвращается к пациенту через две недели.

Источники информации:

1.Meduniver Хирургия статьи по хирургии:

Статью подготовил MedUniverАвтор: Острый аппендицит. Этиология и классификация острого аппендицита. [Электронный ресурс]

− Режим доступа :  http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/929.html

meduniver.com/Medical/Xirurgia/929.html − свободный. –  Загл. с экрана.

2. Автор: М.М. Денисов.  Симптомы аппендицита и их диагностика.  [Электронный ресурс] / М.М. Денисов. − Режим доступа :  // http://appendicit-simptom.ru/content/simptomy-appenditsita-i-ikh-diagnostika#ixzz2sp0A6Bze − свободный. –  Загл. с экрана.

3. Болезни червеобразного отростка//Название статьи//

http://bezplus.com/2218/2/append104.htm