| Главная » Статьи » Мои статьи |
Алиментарная диспепсия. Функциональная дискинезия.
| Для детей старше года понятие «алиментарная диспепсия» является предварительным, используемым на начальных этапах диагностики, а также при невозможности проведения необходимых методов исследования. По ходу обследования могут быть выявлены те или иные причины диспепсии: атрофический гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., или функциональные нарушения органов пищеварения, приводящие к диспепсии, например, спазм пилорического сфинктера. Алиментарная диспепсия чаще встречается у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, значительно реже — при естественном вскармливании ребенка. Функциональная диспепсия, как и прочие функциональные нарушения органов пищеварения, широко распространена, ею страдают около 20%. Это персистирующие или повторные приступы болей, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику. В настоящее время под функциональной диспепсией понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. Как следует из данного определения, локализация боли и дискомфорта строго упорядочены – в эпигастрии ближе к срединной линии, так как смещение их вправо или влево, как правило, является признаком других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Этиология Алиментарная диспепсия может быть результатом перекорма, избыточного введения белков, жиров или углеводов; использование в питании пищи, не соответствующей возрасту ребенка, введение нового продукта сразу же в большом объеме, быстрый переход к новому виду пищи, введение её в большем объеме, чем положено по возрасту. Предрасполагающими факторами для возникновения диспепсий у детей являются рахит, гипотрофия, гиповитаминозы, аллергозы, острые инфекционные заболевания различных органов и систем. Для лиц старше года патогенез функциональной диспепсии представляется как заболевание, обусловленное нарушением нейрогуморальной регуляции моторной функции, в данном случае верхних отделов пищеварительного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки. Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) — симптомокомплекс, выделяемый у детей старше одного года и взрослых, включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 месяца за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Моторные нарушения при функциональной диспепсии сводятся к задержке опорожнения желудка в результате гипомоторики его антрального отдела и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Функциональные нарушения в ряде случаев связаны с расстройствами психоэмоциональной сферы, в первую очередь таких, как тревожная депрессия и страх. Стрессовые ситуации часто провоцируют ухудшение самочувствия больных с функциональной диспепсией. Проводятся исследования на предмет выявления генетической предрасположенности к функциональной диспепсии. Известно, что в детском возрасте синдром диспепсии чаще всего обусловлен функциональными расстройствами и только в трети случаев – органическими причинами, такими как язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, панкреатит. Дискинезия кишечника у детей чаще всего носит неврогенных характер. Это заболевание характеризуется дисфункцией проведения нервных импульсов, в результате чего могут сформироваться предпосылки для спазма или чрезмерной перистальтики тонкого и толстого кишечника. Патогенез Когда в тонкую кишку поступает не полностью обработанная ферментами пища, в просвете накапливаются токсические продукты неполного гидролиза пищи, воздействующие на кишечную стенку, ее интерорецепторы, происходит нарушение всасывания и целостности кишечного барьера, снижается кислотность химуса, и создаются условия для восхождения кишечной палочки из толстой кишки в верхние отделы тонкой кишки, а также для размножения микробов. В кишечнике образуется большое количество токсических веществ, которые раздражая интерорецепторы слизистой оболочки кишечной стенки, приводят к появлению защитной реакции в виде усиления перистальтики и появления таких клинических симптомов, как рвота и понос. Организм стремится очиститься. Из межклеточных пространств и тканей в просвет кишок поступают соли кальция, калия, натрия, магния для нейтрализации жирных кислот. Вступая в соединение с кислотами, соли образуют мыла жирных кислот. Их можно увидеть в фекальных массах - это белые комочки. В норме тонкая кишка стерильна. При нарушении пищеварительной секреции и снижении бактерицидных свойств желудочного сока, у больных с ахлоргидрией или сниженной кислотностью желудочного сока, верхний отдел тонкого кишечника заселяется микрофлорой нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Нарушения микробиоценоза кишечника при функциональной диспепсии связаны как с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, так и с нарушением процессов переваривания. Выделяют острую и хроническую формы диспепсии. Кроме того, различают бродильную, гнилостную и жировую диспепсию. Бродильная диспепсия отмечается при чрезмерном употреблении в пищу углеводов, а также при употреблении продуктов брожения: кваса, квашеной капусты. В результате, в кишечнике создаются условия для развития бродильной микрофлоры. При бродильной диспепсии часть углеводов из употребленной пищи не успевает должным образом перевариться и всосаться, вызывая брожение. Гнилостная диспепсия возникает при преобладании в пище белковых продуктов, например, при избыточном употреблении мяса. Избыток белковой пищи вызывает кишечную гиперсекрецию - повышенное отделение кишечного сока, богатого белками. Этот сок является основным субстратом для гнилостных процессов. В этом случае, в толстом и частично в тонком кишечнике, начинаются процессы гниения. Со временем начинаются и воспалительные процессы. Жировая, или мыльная, диспепсия обусловлена чрезмерным поступлением в кишечник жиров, особенно медленно перевариваемых, тугоплавких (свиного, бараньего). Рвота и диарея у детей первого года жизни могут быть обусловлены нарушением кишечного всасывания при ферментопатиях, но значительно чаще, являются симптомами различных инфекционных заболеваний. В детском возрасте функциональная диспепсия редко встречается в изолированной форме. В большинстве случаев имеют место сочетанные нарушения моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта. Например, нарушение моторики желудка часто сочетается с нарушением моторики желчных путей и толстой кишки. У детей часто встречается функциональная дисфункция кишечника на фоне снижения количества выработки пищевых ферментов. Это может быть следствием скрытого течения хронического панкреатита. Аналогичное состояние может провоцироваться при застойных явлениях в полости желчного пузыря. Если желчи не достаточно, то жирная пища не обрабатывается. Характерный симптом — жирный кал с небольшим количеством слизи. Симптомы Желудочная диспепсия может выражаться тяжестью, болью в животе, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, начинающихся сразу же после приема пищи или спустя несколько минут. Симптомы бродильной диспепсии: громкое урчание и переливание, вздутие и распирание живота, колики, метеоризм (обилие газов в кишечнике), кашицеобразный или жидкий стул. При гнилостной диспепсии возможны продолжительные поносы. Жидкие каловые массы имеют темный цвет и очень неприятный запах, как и выделяющиеся газы. Для жировой диспепсии также характерна диарея. Стул учащается до 5–7 раз в сутки, становится жидким, зеленоватым с примесью небольшого количества слизи, комочками белого и желтого цвета. Температура тела остается нормальной. Живот умеренно вздут. Выделяют постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией и при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей). В педиатрической практике функциональная диспепсия на указанные варианты не подразделяется в связи со сложностью получить точное описание жалоб у детей, особенного дошкольного возраста. Гипомоторная дискинезия кишечника встречается примерно у 30 % пациентов, характеризуется регулярными запорами с затруднением актов дефекации. Гипермоторная дискинезия — состояние, при котором эвакуация пищевого содержимого в толстый кишечник происходит в ускоренном режиме, это сопровождается болями и частым жидким стулом с неструктурированными каловыми массами. Диагностика На начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса используют термин «синдром диспепсии». Кроме тщательно собранного анамнеза диагноз основывается на дополнительных лабораторных (определение кислотности желудочного сока, поиск инфекционных агентов) и инструментальных обследованиях (ЭГДС, ирригоскопия, колоноскопия). Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования таких пациентов всегда следует включать консультации невролога, психолога или психотерапевта. Лечение Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений основными направлениями их лечения являются: • Лечение причины, которая привела к их развитию. • Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. • Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений. • Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения. • Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики. • Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога. • Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Во всех случаях исключаются животные жиры, копченые блюда, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, редис, острые приправы, ограничиваются кондитерские изделия. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день. Назначаются прокинетики, антацидные препараты, нейротропные средства, а в ряде случаев также препараты панкреатических ферментов и биопрепараты. Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота. Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях. Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии. В условиях дискинезии двенадцатиперстной кишки нарушаются условия, необходимые для нормального действия панкреатических ферментов, нарушается координированная деятельность двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, что отрицательно сказывается на процессах кишечного переваривания. В связи с этим больным с функциональной диспепсией в ряде случаев показано назначение препаратов панкреатических ферментов. Важным направлением в лечении больных функциональной диспепсией является коррекция последствий нарушенной моторики, в первую очередь, нарушенных процессов переваривания и кишечного микробиоценоза. В связи с этим коррекция последних, наряду с прокинетической терапией, имеет важное значение и для восстановления активности нормальной кишечной микрофлоры. При диспепсии детей до года рекомендуют поить ребенка часто, дробными порциями, жидкостью комнатной температуры. Общий объем жидкости на сутки, включая пищу, должен составлять 150 мл на 1 кг массы тела. При естественном вскармливании сокращают время прикладывания к груди до 3–5 мин; при смешанном вскармливании следует ограничиться только кормлением грудью на ограниченное время (без докорма смесями); при искусственном вскармливании ребенку дают ацидофильные смеси, “Биолакт” и др. в половинном возрастном объеме. В последующие дни число кормлений — в зависимости от возраста ребенка, продолжительность кормления грудью удлиняют до 7 мин, количество смеси на одно кормление увеличивают ежедневно на 20–30 мл. На 3–4-й день продолжают увеличивать объем питания и к 5–6-му дню переходят на кормление, соответствующее возрасту. Если до болезни ребенок получал прикорм, то его вновь назначают. Во все дни диетотерапии недостающий объем питания восполняют жидкостью. Применяют также отвары трав, в основном обладающих вяжущим, противовоспалительным и ветрогонным действием. Вяжущим действием обладают корневища лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; противовоспалительным — цветы ромашки, трава зверобоя, листья эвкалипта; ветрогонным — трава укропа, плоды тмина, фенхеля, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, мята. При беспокойстве ребенка и вздутии живота для отхождения газов можно ввести газоотводную трубку, сделать согревающую сухую повязку на живот (вату, кладут внутрь сложенной пополам с угла на угол пеленки и обертывают вокруг живота). Для детей грудного возраста для газоотведения используют трубку длиной 15–20 см, диаметром 3–5 мм с закругленными концами. Сестра смазывает закругленный конец вазелином и вводит трубку в прямую кишку на 8–10 см. Ребенок лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами на клеенке, покрытой пеленкой. Трубку оставляют в кишечнике на 30–40 мин, при необходимости на более длительное время. После отхождения газов трубку осторожно вынимают, ребенка подмывают, обсушивают и между ягодицами смазывают детским кремом или прокипяченным растительным маслом. Решение проблем пациента сестринского уровня компетенции Медсестра может разъяснить целесообразность проведения того или иного медицинского обследования, назначенного врачом, рассказать как готовиться к исследованию. Она может ознакомить с принципами рекомендуемого питания, научить маму ставить газоотводную трубку ребёнку, делать согревающую сухую повязку на живот, научить готовить настой трав. Литература: 1. Бельмер С. В., Хавкин А. И. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. // Практическое руководство по детским болезням./ Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и проф. А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2 -е, перераб. и доп. М: Медпрактика, 2010. -С. 30–51. 2. Бельмер С. В. Современное понимание функциональной диспепсии.// Медицинский журнал Лечащий врач, 2011 г. -06/11, www.lvrach.ru. 3. Васильев Ю.В. Терапия неязвенной функциональной диспепсии.// Русский медицинский журнал, 2002 г. 01 ноября, № 2. Болезни органов пищеварения. С.35-39. | |
| Просмотров: 1595 | Комментарии: 3 | |
| Всего комментариев: 0 | |