| Главная » Статьи » Мои статьи |
Гломерулонефрит
| Гломерулонефрит Гломерулонефритом являются иммуновоспалительные заболевания с преимущественным поражением клубочков почек, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин «инфекционно-аллергический» отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, т.е. антителами к собственному органу. Гломерулонефрит является самостоятельным заболеванием, но может встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др. Распространенность гломерулонефрита Гломерулонефрит — это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенных заболеваний почек в детском возрасте. Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет. Симптомы гломерулонефрита Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 6—12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, пиодермия); наиболее нефритогенен b-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Характерны следующие симптомы: гематурия (часто макрогематурия); отеки; олигурия; повышение артериального давления. У детей острый гломерулонефрит обычно имеет циклическое течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение. Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1—3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью, тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение объема мочи может длится 3—5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи, по данным анализов, снижается. Другим характерным признаком является наличие крови в моче — гематурия. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные. Отеки — один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита. Они располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2—3 л. жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. У полных детей в дошкольном возрасте отеки установить труднее, иногда их определяют только по некоторому уплотнению подкожной клетчатки. Гипертония (повышение артериального давления) наблюдается примерно в 60% случаев заболевания. При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80—85% детей. Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы. При благоприятном течении заболевания и своевременной диагностике и лечении через 2—3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2—2,5 месяца. Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита: Циклическая форма (начинается бурно) Латентная форма (характеризуется постепенным началом) встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: Нефротическая форма — наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. Нефротический синдром – симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек и включающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. При нефротическом синдроме нарастает гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофические изменения кожи и слизистых. Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы. Латентная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Выделяют и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов. Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1—2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. Причины гломерулонефрита Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы. Наиболее частыми причинами гломерулонефрита являются: ангины; скарлатина; гнойные поражения кожи (стрептодермии); пневмонии; Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа. К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов. Обычно началу болезни на 1—3 неделе предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений — импетиго-пиодермии. При этом установлено, что острый гломерулонефрит вызывают, как правило, лишь «нефритогенные» штаммы b-гемолитического стрептококка группы А. Считается, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в детском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3—15 % инфицированных детей, хотя среди окружающих заболевшего ребенка взрослых и детей примерно у 50 % обнаруживают изменения в моче, т.е. они, вероятно, переносят торпидный (малосимптомный, бессимптомный) нефрит. Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1 % развивается острый гломерулонефрит при лечении в стационаре и у 3—5 % детей, лечившихся дома. Респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А может привести к активации инфекции и обусловить возникновение острого гломерулонефрита. Осложнения при гломерулонефрите При остром диффузном гломерулонефрите могут наблюдаться следующие осложнения: Острая сердечная недостаточность (в менее чем 3% случаев); Острая почечная недостаточность (у 1% больных); Острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия); Кровоизлияние в головной мозг; Острые нарушения зрения (переходящая слепота); Переход в хронический диффузный гломерулонефрит. Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая гипопластическая дисплазия почки, т.е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка. При прогрессирующеем течении, неотвечающий на активную иммунодепрессивную терапию, хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку. Гломерулонефрит — это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. Диагностика гломерулонефрита Диагноз острого гломерулонефрита основывается на появлении у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или ОРВИ - отеков, головной боли, артериальной гипертензии и результатах нижеследующих лабораторных анализов. Характерными признаками гломерулонефрита являются: Гематурия — наличие крови в моче. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные. Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3—6%), держится 2—3 недели. При микроскопии мочевого осадка обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, при макрогеметурии — эритроцитарные. Исследование клиренса эндогенного креатинина выявляет снижение фильтрационной способности почек. Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию. Высокая относительная плотность мочи свдетельствует о сохраненной концентрационной способности почек. В крови повышается содержание остаточного азота (острая азотемия), мочевины, титр АСЛ-О и АСГ. Содержание креатинина, холестерина увеличено. При исследовании равновесия кислот и оснований в крови — ацидоз; выявляется снижение альбуминов, повышение альфа- и бета-глобулинов. В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. В сомнительных случаях производится биопсия почки, с последующим морфологическим исследованием биоптического материала. Лечение гломерулонефрита Лечение острого гломерулонефрита: Режим (все болиные с острым гломерулонефритом должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим.); Лечебное питание (Диета №7); Этиологическое (противострептококковое) лечение (Пенициллин, Ампиокс или Эритромицин); Лечение гормональными (Преднизолон) и негормональными иммунодепрессантами (Имуран, Циклофосфамид), противовоспалительными препаратами (Вольтарен), гепарином; Симптоматическое лечение (гипертензии, отеков и.т.д.); Лечение осложнений; Санаторно-курортное лечение (в санаториях Сатараи-Махи-Хаса, Янгантау и др.); Диспансеризация (наблюдение в течении 2 лет). При лечении хронического гломерулонефрита проводятся те же мероприятия, что и при остром гломерулонефрите, особено в периоды обострения. Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек, характеризующееся преимущественным вовлечением в процесс клубочкового аппарата и непрерывно прогрессирующее вплоть до развития почечной недостаточности. Роль тубулоинтерстициальных изменений в происхождении ряда симптомов и синдромов хронического гломерулонефрита (например, олигурии с азотемией при обострении процесса), прогрессировании почечной недостаточности также достаточно велика. Хронический гломерулонефрит - наиболее частая форма хронических заболеваний почек и основная причина ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки. У 10-20 % больных хронический гломерулонефрит развивается в исходе острого нефрита. Заболевание чаще встречается у людей молодого возраста. Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита Установление этиологии гломерулонефрита представляет большие трудности, поскольку, во-первых, нередко начало заболевания почек определить не удается, во-вторых, при гломерулонефрите особенно велико значение неспецифических факторов окружающей среды, часто выступающих в качестве причины заболевания - охлаждения, травмы, в том числе психической, инсоляции. Этиологические факторы хронического гломерулонефрита такие же, как и в случае острого гломерулонефрита - инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные) и некоторые неинфекционные агенты. Связь хронического гломерулонефрита с инфекцией особенно очевидна при подостром инфекционном эндокардите - массивная антибактериальная терапия или хирургическое лечение приводят к ремиссии или даже излечению хронического гломерулонефрита. В качестве причины хронического гломерулонефрита сохраняет значение р-гемолитический стрептококк, хотя выявить начало болезни в виде четко очерченной клинической картины острого гломерулонефрита удается далеко не всегда. Среди вирусов особенно часто у больных выявляют вирус гепатита В, в первую очередь при мембранозном гломерулонефрите у детей, причем не всегда поражение почек в этих случаях сочетается с вирусным гепатитом или циррозом печени. Паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз, филяриоз) могут быть причиной иммунокомплексного хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что при сифилисе, лепре также может развиться хронический гломерулонефрит, нередко с тяжелым нефротическим синдромом. Среди неинфекционных этиологических факторов следует назвать алкоголь. Обострения алкогольного гломерулонефрита четко связаны с алкогольным эксцессом, сопровождаются нередко острым алкогольным гепатитом, обострением хронического панкреатита, миокардиодистрофии. Обнаружение алкогольного гиалина в составе иммунных комплексов в клубочках, аккумуляции его промежуточных филаментов в цитоплазме подоцитов и нефроцитов подтверждает алкогольную природу гломерулонефрита. Нарушения обмена веществ, прежде всего мочевой кислоты - гиперурикемия и гиперурикозурия, также могут быть причиной развития хронического гломерулонефрита, особенностью которого являются скрытое течение и наличие выраженных изменений канальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек. Хронический гломерулонефрит вызывают различные лекарственные вещества, в том числе антибиотики (прежде всего аминогликозиды, пенициллин), препараты золота, D-пеницилламин, а также химические соединения, применяемые в качестве растворителей низкомолекулярных и полимерных веществ. Хронический гломерулонефрит может развиться при опухолях различной локализации, в том числе бронхогенном раке и раке почки, а также после облучения. Большую группу поражений почек составляют хронические гломерулонефриты, развивающиеся при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (СКВ, узелковом периартериите, системной склеродермии, геморрагическом васкулите, ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера). Развитие заболевания связывают с постепенным повреждением клубочков почки (а также канальцев и интерстициальной ткани) откладывающимися иммунными комплексами, образующимися в крови или непосредственно в ткани почек и состоящими из антигена, антител к нему и комплемента (иммунокомплексный гломерулонефрит). Реже иммунное повреждение опосредовано антителами к базальной мембране клубочков. При иммунофлюоресцентном анализе (ИРА) депозиты в клубочках почек являются гранулярными при отложении иммунных комплексов и линейными при отложении антител. Иммунные комплексы на базальной мембране клубочков (субэндотелиальные, субэпителиальные и интрамембранозные депозиты) имеют разное значение для оценки особенностей течения гломерулонефрита. В результате иммунологического воздействия начинается цепной процесс воспалительных реакций - активируются клеточные тканевые реакции (нейтрофильные лейкоциты, тромбоциты, макрофаги, лимфоциты, мезангиальные клетки клубочков, эндотелий) с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих ткани, и гуморальные воспалительные системы (комплемент, кинины, простагландины, вазоактивные амины). Клиника хронического гломерулонефрита В соответствии с наиболее распространенной в нашей стране клинической классификацией Е. М. Тареева выделяют латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, а также подострый (быстропрогрессирующий) варианты хронического гломерулонефрита. Целесообразно также выделять гёматурический вариант латентного гломерулонефрита. Общим для всех вариантов хронического гломерулонефрита (кроме гематурического) является неминуемое развитие хронической уремии, однако скорость наступления ХПН неодинакова. Латентный гломерулонефрит - самая частая форма хронического гломерулонефрита. Он проявляется лишь изменениями мочи (умереная протеинурия и эритроцитурия), иногда незначительным повышением АД. Течение обычно медленно прогрессирующее, прогноз благоприятнее при изолированной протеинурии, тяжелее при сочетании протеинурии с гематурией, 10-летняя выживаемость больных латентным гломерулонефритом составляет 85-90%. Гематурический вариант составляет 10-15% случаев хронического гломерулонефрита и проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках IgA, болезнь Берже (IgA-нефропатию), возникающую чаще у молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций, ХПН при болезни Берже развивается редко. Нефротический синдром без артериальной гипертензии встречается у 1/3 больных. Течение нефротического гломерулонефрита обычно умеренно прогрессирующее (мембранозный и мезангиопролиферативный варианты) или относительно быстро прогрессирующее (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, фибропластический гломерулонефрит). Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков. При развитии ХПН выраженность нефротического синдрома обычно уменьшается, он уступает место артериальной гипертензии, однако может возникать впервые и в терминальной стадии гломерулонефрита. Для нефротического гломерулонефрита характерны нефротические кризы с внезапным развитием перитонитоподобных симптомов, повышением температуры тела и рожеподобными эритемами, а также гиповолемический коллапс, флеботромбозы, в том числе тромбоз почечных вен, резко ухудшающий функцию почек, кризы внутрисосудистой коагуляции. Часто наблюдаются инфекционные осложнения, которые в настоящее время не являются столь фатальными, как в прошлом. Изолированная артериальная гипертензия встречается также примерно у /5 больных. Изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут, эритроцитурия незначительна. Гипертонический гломерулонефрит по особенностям течения может напоминать латентную форму, так как характеризуется вполне удовлетворительной переносимостью артериальной гипертензии в течение многих лет (иногда до 30 лет), что при отсутствии отеков долгое время не дает основания для обращения к врачу. Осложнения артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт миокарда) наблюдаются редко; чаще развивается левожелудочковая недостаточность с сердечной астмой, ритмом галопа. Течение гипертонического гломерулонефрита медленное, но неуклонно прогрессирующее. В исходе обязательно развивается ХПН. Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Встречается менее чем у 1/10 больных хроническим гломерулонефритом и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Одним из важных этапов обследования больного является оценка степени активности нефропатии. Активность гломерулонефрита - совокупность признаков, полученных при общеклиническом и дополнительном обследовании, отражающих остроту иммуновоспалительного процесса, вызвавшего поражение почек. Морфологическими признаками активности гломерулонефрита считают диффузную пролиферацию клеток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит. Общими клиническими признаками обострения являются нарастание протеинурии, усиление гематурии, резкое нарастание артериальной гипертензии, а также быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявления внутрисосудистой гиперкоагуляции в виде кровоточивости, кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам. Возникновение нефротического и острого нефритического синдромов практически всегда свидетельствует о выраженной активности нефропатии. Среди биохимических проявлений активности наиболее важны, помимо признаков нефротического синдрома и гиперкоагуляции, увеличение СОЭ, повышение уровня аг-глобулинов, иногда у-глобулинов крови, а также обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических почечных ферментов - трансамидиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В оценке активности нефропатии имеют значение изменения гуморального иммунитета - повышение содержания иммуноглобулинов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента крови. Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/urology/47-glomerulonephritis http://www.krasotaimedicina.ru/disease....yndrome http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni....rit.htm | |
| Просмотров: 2305 | |
| Всего комментариев: 0 | |